专栏名称: 医药经济报

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心衰治疗“五朵金花”应用要对症

医药经济报 · 公众号 · 药品 · 2024-09-26 17:52

正文

老王在十多年前就患有高血压和糖尿病，八年前又得了心梗，这些年对自己的身体依然没重视，药也不坚持吃。最近，他发现下肢水肿，走路也胸闷憋气，夜里躺下呼吸困难。家人陪他去医院，被诊断心力衰竭。

慢性心力衰竭是各种心脏病晚期表现。治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

心衰常用“五朵金花”治疗，指的是在心力衰竭治疗中发挥重要作用的五类药物，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。

RASI：三大类药物须分清

这大类药物有三个“兄弟“，分别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

ARNI药物中，沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）近年来被广泛应用，是RASI药物中的首选。该药通过抑制脑啡肽酶，增强利钠肽系统的活性，同时阻断血管紧张素Ⅱ受体，发挥改善心功能的作用。

应用该药的注意事项包括：治疗初期和调整剂量时，要密切监测血压，因为它可能导致血压降低。同时，还要注意患者肾功能肌酐的变化。不能与ACEI或ARB药物同时使用，两者联用可能增加血管性水肿的风险。

ACEI药物俗称普利类，常见的有贝那普利、福辛普利、赖诺普利等。其作用在于抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低血管阻力，减轻心脏负荷，还能抑制心肌重构，延缓心衰进展。

此类药物的应用注意事项包括：由于ACEI药物较常见的不良反应是可能引起干咳，因此注意患者是否有干咳现象。若咳嗽严重影响生活，可能需要更换为ARB药物。

比如，一位老年心衰患者在服用雷米普利一周后，出现频繁干咳，影响夜间睡眠，医生将其药物更换为氯沙坦。

此外，服用此类药物需定期监测肾功能和血钾水平。对于本身肾功能不全（血肌酐超过265μmol/L）或存在高钾血症的患者，使用时要格外谨慎。

ARB药物俗称沙坦类，代表药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。

其作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，从而达到扩张血管、减轻心脏负荷的效果。服用该药物的注意事项同ACEI一样，要监测肾功能和血钾，也要注意血压的变化。

需注意的是，妊娠妇女不得使用以上三类药物，双侧肾动脉狭窄者也要禁用。

β受体阻滞剂：应逐步建立耐受

此类药物常见的有美托洛尔、比索洛尔等，通过减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌重构来发挥治疗心衰的作用。

该药的应用注意事项包括：起始剂量要小，逐渐增加至目标剂量，以防心动过缓。比如，初始给予美托洛尔6.25mg每天一次，观察患者耐受情况后，逐步增加剂量；由于β受体阻滞剂可能会导致支气管痉挛，加重呼吸困难，因此患有支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性发作期的患者应慎用；此外，有缓慢型心律失常患者不宜应用。

MRA：联用注意血钾水平

此类常用药物是螺内酯，作用是拮抗醛固酮受体，减少水钠潴留和钾离子排出，减轻心脏负荷。

该药的应用注意事项包括：需密切监测血钾水平，以防高钾血症，尤其是ARNI/ACEI/ARB类药物联用时，更易发生高钾血症。例如，一位同时服用螺内酯和依那普利的心衰患者，未定期监测血钾，导致血钾升高，出现心律失常。肾功能不全患者要根据肌酐清除率调整剂量。

SGLT2i：需监测多维指标

此类代表药物有达格列净和恩格列净等。对于已经接受标准抗心衰治疗、NYHA Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤40%的心力衰竭患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重、心衰住院或心血管死亡风险。

达格列净和恩格列净起始剂量和目标剂量均为10mg，每日一次。对于收缩压<100mmHg的患者起始剂量可从2.5～5mg开始。在开始治疗后定期检查和监测肾功能、血糖和体液平衡，特别是高龄、体弱及糖尿病患者。对具有代谢性酸中毒症状与体征的患者，无论患者血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒。

该药的应用注意事项包括：SGLT2i可能增加泌尿生殖系统感染的风险，与利尿剂、RASI合用时可能会导致过度利尿、脱水、症状性低血压和肾前性肾功能衰竭，为避免酮症酸中毒的潜在风险，建议糖尿病患者在计划手术前停用此药。

sGC刺激剂：双重机制发挥疗效

此类代表药物是维立西呱（Vericiguat），为一种口服sGC刺激剂，可不依赖于一氧化氮（NO）的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用。

服用该药的应用注意事项包括：由于可能出现低血压，不建议将维利西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂联用。妊娠患者禁用，不推荐用于哺乳期患者。

现有治疗方案存局限性

在作用于神经激素机制与代谢炎症机制的药物中，安全性和耐受性不足往往导致延迟治疗或剂量下调，血压低、血钾高及慢性肾功能不全限制了“五朵金花”药物的规范使用。

比如心衰病人出现低血压、利尿剂抵抗、低灌注等情况，可以考虑中西医结合。文章开头写到的老王入院时属于慢性心力衰竭急性加重阶段，全面评估病情后给予注射用益气复脉（冻干）输液治疗病情很快减轻出院。

此外，慢性心衰也可长期应用芪参益气滴丸及芪苈强心胶囊等中成药制剂，改善症状，改善预后，提高生活质量。

总之，心衰治疗中使用“五朵金花”，需要综合考虑患者的具体病情、合并疾病、血压状态、肝肾功能等因素，个体化用药，并加强用药监测，以确保治疗的安全和有效。

作者：天津医科大学第二医院袁如玉

编辑：成林

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