一例重症細菌病毒衣原體復合感染性肺炎救治經過

發一篇六年前治療復合感染重症肺炎的病例，目的不是炫技自矜，而是想告訴大家，治療疾病會有多麼艱難，多麼複雜，如果沒有患者的信任，患者家屬的支持配合，單憑醫生的一腔熱血，技術水平再高也無濟於事。

這個案例，有細菌病毒衣原體多重感染，但是如果不考慮患者的飲食、情緒和心理，單純用抗菌消炎抗病毒的方法去治療，最後的轉歸很可能就是肺不斷滲出出血，先是毛玻璃樣改變，最終形成大白肺呼吸衰竭。

通過這個病例，也能看出落實國家領導人的「中醫主導，西醫配合」指示會有多難。中醫有權決定不輸液嗎？中醫有權決定不用抗生素嗎？中醫能控制患者的飲食作息嗎？中醫能深入瞭解疏導患者的心理情緒嗎？治好了皆大歡喜，治不好的話，責任怎麼算？中醫會不會被罵？被砍？行醫資格會不會被吊銷，患者家屬是否會因為沒用西藥來索賠？

這次疫病來勢洶洶，有些中醫同仁摩拳擦掌信誓旦旦說能包治，我個人覺得這種近乎瘋狂的自負是源於深度的自卑，左右病情發展的因素很多，瘟疫病情發展很快，上午下午晚上的症狀都會不同，處方怎麼可能一成不變。

還是希望理性冷靜，程序正義，法律保障優先，沒有授權，沒有免責不要伸手。醫不叩門，不強迫別人信中醫、用中藥。不用一個方子統治瘟疫。

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2014年歲次甲午,也是我的本命年,上半年成功救治了一個重症腦炎患兒，下半年又救治了一例重症復合感染性肺炎的孩子。腦炎患者的病歷早已整理發布，現在把肺炎患者的救治經過整理一下，利於自己思考，也供大家辨析參考。

中秋節（9月8日，週一），我和妻子回大同陪父母過節，節後收拾停當準備回京，9月10日收到自己的親戚也是患者母親的電話，說是她的孩子節前開始高燒，經過中醫治療反復不退，遷延一周多，後轉成重症肺炎，只好住院治療。目前高熱未退，持續咳嗽。我和患者母親確認，這是通報情況還是請我參謀一下提提意見、還是請我會診？患者母親說是想請我會診，我又確認醫院方面是否同意，對方說是同意，我於是決定去看看。當天下午離開大同，夜宿懷來溫泉。

2014年9月11日週四上午，我開車從懷來回京，從京藏高速下來接近中午的時候到達醫院。這是北京著名的三甲中醫院，患者住的病區也是全國重點呼吸病專科。

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患者，男，剛升高三，虛歲19。

當時患者住三人普通病房中間床位，進門時倚坐在床上，神志清楚，時有咳嗽，有痰不會吐。當時體溫很高，面色潮紅，兩眼放光。現病史是這樣的，患者9月2日放學回家，趕上下雨受淋著涼，回家後即出現高燒，39度7，同時出現扁桃體化膿，咳嗽黃痰並伴有呃逆，當時大便偏乾，舌苔黃膩。

患者母親延請中醫治療，李醫生認為是，濕熱淤滯在裡邊而且精神也比較緊，是吃壞了，然後這個肺里胃里都有一些郁熱和痰濁。先給他保濟丸，處方：

全瓜蔞 15 大黃 6 厚朴 5 滑石 30 車前草 10 三付

同時建議針刺內關、太沖。到了6號早晨，體溫徘徊在37.5左右。咽紅，有汗，大便略稀。舌紅苔白膩。下午在38度徘徊，晚上9點體溫到了36.5，基本不燒了。仍咳嗽，有少量黃痰。但是不久體溫又躥升38.6，7號早晨起來又有出了一身汗，降到37度，咳嗽少許黃痰，體力和心情都不好。

7日 下午李醫生處方：

白茅根 12 蘆根 12 全瓜蔞 15 杏仁 10 丹皮 12

五付

8日 上午，高熱不退，38.5左右，反復，咳嗽，咳黃痰。上腹部不適，飲水加重。又聽了劉醫生建議，服用甘露消毒丹一劑。藥渣熬水後，熱毛巾蘸藥汁，趁熱敷在頸項部位，然後喝藥，能喝多少算多少，嘔吐，胃不舒服，可以熬點生薑大棗水，兌進藥裡面。

李醫生認為病有點兒在血分，跟患者意志上的一些力量有關係，那也可能是什麼不對的邪氣，這次走的比較深。李醫生說：他現在發燒是排病反應，要分清楚，用甘露消毒丹等清熱解毒藥其實是把那個熱都憋在裡邊，本身這次邪就很深。他的第一個方子的思路是把中焦的淤滯去掉，緩和一下。現在其實一點都不想吃東西可以加白朮6g，如果今天還在燒的話，還可以加生石膏25g，這個方子可以堅持下去，只要燒的話呢，每隔三個小時吃一次。不用擔心他舌苔的那個情況有松開樣子。

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8日（中秋節）下午體溫又攀升到38.3，咳嗽，時咳出黃色小塊粘痰，無汗。自述咽癢，無自覺咽痛，今天未排便。體溫高時頭痛。面黃鏽，口唇乾，舌胖紅苔根部黃膩厚。

8日 晚上體溫一直徘徊在38度上下，咳嗽似乎好一點，右鼻血少量。

劉醫生處方：

炙麻黃 10 杏仁 （打碎，後下）10 荊芥 15

魚腥草 20 全瓜蔞 30 石膏 （先煎）20 冬花 15

南沙參 30 蘆根 30 銀花 20 炙甘草 5 二劑

8日 深夜，無大便。10點體溫38.4，之後超過38.5。

9日凌晨，體溫升至39多，迫於壓力，患者父親堅持去醫院，當時做CT報告左下肺炎，大面積陰影。抽血化驗，白細胞中性71%，C反應蛋白40，醫生懷疑支原體感染，當晚予輸液，用阿奇霉素，阿司匹林。要輸三天。

9號上午體溫37，咳嗽咳痰明顯減少。患者家長決定停服中藥，孩子高燒近6天，一家人精神體力都差，支撐不下去了。

9日 下午1：16，孩子體溫又到39度，足冷明顯。本想輸液能緩解情況，沒想到情況沒有好轉，患者母親決定繼續吃一次中藥，當時乾咳，黃痰減。腳冷、口乾不明顯 昨天到今天沒大便。

9日 下午4：19，劉大夫處方：

柴胡 32 黃芩 15 法夏 15 生大黃 （後下）10

蟬蛻 15 僵蠶 15 片姜黃 10 銀花 30 連翹 20

南沙參 30 炙甘草 10 生薑3片 大棗3枚     二劑

9日 下午4：59，孩子已排泄，有點稀，並流鼻血，體溫38度以下。

9月10日、11日，住院輸液治療，但高熱不退，在39度左右，持續咳嗽伴有胸痛。醫院醫生解釋很合理，抗菌消炎需要連續大劑量輸液15天才能使炎症吸收，況且患者是復合型感染，病毒細菌衣原體，所以高燒不退很正常。至此，患者母親出面請我會診。

我坐在床邊號脈，患者個子很高，但是體型消瘦，手和手臂是熱的，沒有厥逆，神志清楚對答如流，頜下淋巴結腫大有壓痛，舌質紅苔黃膩，舌根尤其重。腹診發現，患者胸廓狹窄，心下痞硬，全腹板結堅硬，痛不可觸。稍微觸碰就疼得大叫，我也沒留情，找了幾個最硬的點下手，點撥揉散。我又請住院值班的醫生找來針灸針，在任脈和胃經上針刺，留針，扎針不疼點穴疼，患者很安靜躺了半小時，沒咋咳嗽。

我詳細瞭解了患者發病前的情況，患者暑假末也就是八月底陪母親去日本旅遊兩周，自己設計行程攻略，走訪了幾個城市，吃了不少海鮮、鰻魚、壽司、刺身。加上有放棄高考到日本留學的計劃，整個行程緊張勞碌。回國後升入高三學習緊張，睡得晚休息也不好。

全面瞭解情況以後，我的診斷也明確了，我和患者母親說，中醫講的幾個病因，你兒子幾乎都有了，內有七情心火煎熬，中有飲食積滯，外有六淫邪氣風寒侵襲，如果加上遺精那就佔全了。

不過病因是誘因，現在燒了10天，時過境遷，病機已經不同，而且已經有成壞病的趨勢。目前表證已解，無關風寒。當時吃的生冷粘滑、肥甘厚膩的東西已經不在胃腸，如果當時吃了不久就吐了拉了，倒也無事，現在已經被吸收彌散在三焦，有入心胞血分的趨勢，痰濕有可能化成燥血，腹部板結堅硬就是明證。就目前的情況，發高燒、咳嗽都是順證，高燒有利於化解三焦中的痰濕瘀血，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，咳吐痰濁，有利於毒邪排除。目前西醫認為是肺炎，根源還在脾和心。光治肺炎退燒，就像掐了報警器，目前切忌冰伏涼遏，擾動神氣。

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診斷明確後，我按治療小兒疳積的思路治療，當時處方，我用了秦艽、銀柴胡和胡黃連，考慮到腹部板結瘀滯，用了活血化瘀的三稜、莪朮，消食化積的炒三仙、雞內金。考慮到心下郁結，心火旺盛，咽喉腫痛，用了小陷胸湯，化痰用了黃連、半夏和膽星。至於肺里的痰熱，我沒有顧及，治病求本。腹部板結，腹壓也高，上頂衝肺，也是咳嗽的本源。

處方後我安慰了患者，囑咐煎藥服藥注意事項，趕緊開車回學堂，因為下午有門診。

後來患者母親告知，下午患者起針以後，隨即上廁所大便，排出黃膿樣惡臭稀粘便。體溫有所下降，下午煎服了我開的中藥。晚上體溫仍有38度多，沒到39度。晚上我微信通知患者母親，另抓了千金葦莖湯備用。

9月12日 週五上午我在厚朴出門診，微信詢問孩子的情況，沒有回音，到了晚上患者母親發來微信，說是手機靜音沒聽見。說孩子今天上午大便2次，不成形。咳嗽，黃痰，較前易咳出。不知為什麼，腳心一直沒汗。復查胸片左下肺炎症，較入院CT檢查有好轉之象。上午小睡兩次。孩子今天精神狀態好轉，體溫在38度多，未到39度。

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因為上午病區主任查房，否定了我的診斷，為了和醫院保持治療一致，說我開的藥只吃了半付，另加的藥千金葦莖湯已煎好，未服用。改用病區主任的處方，並繼續輸液。

主任的處方是：

炙麻黃 10 苦杏仁 10 生薏仁 30 生甘草 6 生石膏 30 桔梗 15 牛蒡子 10 前胡 15 紫苑 15 百部 15 蟬蛻 10 柴胡 15 半夏 10 蘆根 30 黃芩 10 。

收到這個信息，我當時很生氣。不過轉念一想，患者及患者家屬的心情可以理解。這些年我操心勞神反被打臉的事兒多了，各從其欲，皆得所願吧！

反觀科主任的處方，有些不理解，患者表證已解，有鼻衄而用麻黃，有些不妥。整個方子，麻杏石甘、麻杏薏甘湯、柴胡劑、止嗽散的影子都有，不知道寒熱虛實歸經在哪裡。柴胡又是火鈎子，傷陰動火恐不適宜。不過同行不能相輕，我心裡這麼想，但是一句話也沒說。尊重患者的意願，尊重同行的判斷。

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13日 週六一早我出門診，收到患者母親微信，說服藥以後，昨晚孩子又燒起來了，飆到了39.8。相信中醫的患者母親感到深深的挫敗感，孩子也不願意吃中藥了！抱怨說吃著吃著得了肺炎，吃中藥也不退燒！

看了這個，說啥也不合適，我啥也沒說。到了上午10：53，患者母親發來微信說：「我現在認識到打點滴是個錯誤，舌頭越來越郁，舌苔也化不開。昨晚39.8，咳嗽，眠不安。早上把我開的湯藥和添加的葦莖湯喝了。現在體溫降到38.2。」 患者同時說她和患者本人想出院，找我看病。

我回信說：「你做決定，我來負責。」畢竟孩子未成年，有監護人，還有爺爺奶奶，病成這樣比較危重，做決定總不能來回拉抽屜，我讓先他們統一意見，我再負責。

午後患者家屬一致同意出院找我治療，下午兩點，我繼續出門診，患者到達，自行步入診室，體溫38度多一點兒。舌紅苔黃膩，脈滑數，腹溫，有汗，心下痞硬和全腹板結程度減輕，痰濕入血的趨勢已經扭轉，我按肺癰腸癰的治療思路，用了清熱化痰的藥物。

魚腥草 25 冬瓜仁 20 生石膏 20 桑葉 10 桑白皮 10 栝樓皮 20 清半夏 10 膽南星 10 地骨皮 15 薏仁 30 桃仁 10 炒三仙 各30 蘆根30

開了五付，一天兩付，兩小時喝一次。

給患者點穴扎針以後，跟診實習的厚朴四期的李修齊同學給患者醒針起針。醒針以後李修齊告訴我說剛才患者留針躺在床上，有些抽搐說胡話的跡象。我一聽嚇了一跳，趕緊去查看。患者神情淡定，說是剛才扎針的時候手上揚舉得麻了，自己活動緩解一下，不是抽，自言自語是因為手麻了，醫生又不讓放下，擔心血液循環不好，手臂壞死會被截肢。我能理解燒了10幾天住院也不緩解的孩子的心情，盡量予以寬慰。

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四點我去上課，安頓孩子住下。因為是從醫院出來直接到我這兒，我看到他們帶過來住院期間孩子吃的很多東西，首先是個大柚子，已經剝開切了一牙兒。然後是進口的德國果汁兩瓶。我問孩子母親為什麼吃喝這些東西，她說孩子連續高燒10幾天，怕脫水失液，用來補充維生素和營養。我說孩子發病就是因為痰濕過重，你吃這些東西，不是助長邪氣嗎？勒令她把柚子和果汁酸奶扔了，渴了只能喝白開水。

六點下課我陪孩子一家人吃飯，我嚴格囑咐不能給孩子吃肉菜，只能喝粥吃饅頭。孩子聽了還有些不樂意。我還瞭解到孩子高燒期間，居然還吃過肯德基的雞塊。

入睡前已經服藥一付，分兩頓喝的。當夜，孩子和他母親住在我隔壁房間，入睡前，只聽見孩子不停地咳嗽，咳得很深，晚上快12點，我剛迷糊睡著，孩子母親敲我門，說是孩子喘起來了。她要出去買氨茶鹼。我心情沉重地爬起來查看，完了說這是哮，不是喘。痰阻氣道，呼吸聲粗，心肺沒事，體溫還高，38度多。我說趕緊睡吧，我的藥本身就是治咳喘的，你別嚇唬自己也別嚇唬我。

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9月15日，周日，早晨起來看孩子，一夜睡得不錯，體溫正常36度多。房間空氣污濁，趕緊通風換氣。想想醫院房間同時住著三個肺病患者，加上家屬陪床，空氣比這兒更糟。我上午出門診， 下午出門診講課。孩子到了下午體溫逐漸增高，晚上又是38度多。我解釋日晡潮熱是濕氣未化，夜熱早涼有傷陰血的可能，繼續服藥即可。

晚上孩子咳嗽明顯減輕，哮鳴音也減輕了，體溫偶爾升到38度多一點兒。

9月16日，週一，我休息，孩子體溫正常，孩子母親耽誤了十幾天工作，這下可以去上班了。早晨起來幫孩子收拾床鋪的時候，我夫人發現孩子枕頭旁邊有口服抗生素的藥盒。她告訴我，我一聽就急了，和患者覈實，原來是患者母親讓孩子吃的。中午患者母親回來，我壓著怒火和她解釋，我說抗生素性質苦寒，治療火毒實熱效果很好，可孩子是痰濕化熱，不是邪熱，你用抗生素和我用藥的思路完全相反。你是覺得住院用抗生素輸液不對才來找我，為什麼還要用呢？既然相信我，把孩子托付給我，為什麼偷偷用藥瞞著我，將來孩子病情治不好，到底怨誰呢？可能我語氣過重，把患者母親說哭了。她說決定出院的時候壓力很大，醫院科主任反復囑咐她不能停抗生素，輸液都要堅持15天，孩子父親擔心炎症不能完全吸收，所以堅持用了口服抗生素。

我聽了也很無奈，只好交底說實話，我說你也別老改弦更張，堅持住院輸液不吃中藥，孩子也能退燒，肺炎也能好。不過這種好是掩蓋症狀，痰濕被壓在裡面，涼遏冰伏，以後孩子會出現其他過敏、咳喘等等症狀。中藥雖然慢，但是治病求本，你老想讓我一付藥就退燒，不然就懷疑我的水平，懷疑中醫的理論。如果這是單純外感表證，我一付藥不能退燒，你砸我牌子，問題是你家孩子外感夾雜情緒、食積，而且遷延10幾天幾成壞病才來找我，我這麼調治已經是近最大的可能。

現在問題已經攤開了，你信我的就停用抗生素，完全按照我的意見辦，別急著退燒，慢慢化痰濕。如果不信，那你就趕緊回家或者住院去。

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最後達成一致，按照我的意見辦。孩子在屋裡聽見我們爭執，還怕我放棄不管了。我進去安慰他，只要聽我的話，我就不放棄。當時，大同好朋友蔡總來訪，也幫助調和半天。

中午我給孩子點穴，重點揉散了中脘和天樞的硬結，孩子周身出了粘汗，平時乾燥偏涼的腳心也出了汗。鑒於有口服抗菌素的使用，孩子咳吐黃痰變成白痰了，我擔心藥物寒涼，就把處方中的生石膏去掉了，考慮到痰濁已經化開，目前是濕氣不散導致高熱不退，我決定用甘露消毒丹加千金葦莖湯。

患者母親聽我這麼說表示疑惑，說孩子早期就用過甘露消毒丹，不僅退燒沒有效果，反而轉成了肺炎。我說當時孩子是疳積發熱，瘀血加痰為主，你用化濕的藥當然沒用。現在腹部柔軟，痰瘀化開，用化濕的藥物收尾就會有效。

9月16日，週二，孩子咳嗽繼續減輕，上午體溫正常，下午體溫略有升高，但是沒有超過38度。患者食慾恢復，精神體力也增強，開始偷偷玩兒手機了。脾氣也見長，又開始跟他母親頂嘴了。我嚴厲制止了他玩兒手機的行為，沒收了他的手機，讓他安心靜養。同時也批評了他和母親說話的態度。心火不滅，肺咳不止。

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9月17日，週三，患者咳嗽基本消除，早晨體溫正常，下午完全正常。上午師父裴永清教授到訪，我介紹了孩子的情況，裴老師肯定了我的治療思路，並指出擔心石膏寒涼是多餘的，只要診斷是熱咳，即便是白痰也可以堅持用石膏。中午好友張寶旬到訪，也探視檢查了孩子，主動提出用小妙招給孩子治治，我婉言謝絕了。我感覺孩子基本好了，人多氣亂，對孩子不見得有利。晚上孩子安睡，體溫恢復正常。

9月18日，週四，體溫正常，偶有咳嗽，腹部柔軟，無有壓痛，二便通調，食慾恢復。我觀察一天無事，孩子鞠躬致謝，由父母陪伴回家。我囑咐孩子家長繼續服用剩下的中藥，小心熱遺食復。不要急著上學趕作業，小心吃多了。

醫院病區的科主任一直關心孩子的情況，聽說孩子退燒了，不願相信，他認為退燒不見得就是炎症完全吸收，建議孩子到醫院再做個檢查。

下午，我在厚朴出門診。

9月20日，補發了一個微博：2014年9月13日週六上下午門診，厚朴四期李修齊，魏巍，郝梅跟診實習。下午接診一位由某醫院轉來，高燒咳喘重症肺炎18歲男生，診斷為痰瘀互結，濕熱中阻，與針刺加中藥治療，三天後熱退身安。

下午給厚朴四期講課，我介紹了孩子的治療經過，正好上周接診孩子跟診實習的三位四期同學都在，他們親眼目睹了當時危重的病情，驚訝如此快速徹底能用純中醫的方法治好，更加堅定了學習中醫的信心。

9月21 日，周日，患者由父親帶來復診鞏固，因為上次開的甘露消毒丹已經吃完。我檢查了一下，體溫正常，偶有咳嗽，吐白痰，大便偏乾。腹不溫，局部硬結，有壓痛。舌紅苔黃膩。手涼，脈滑不快。我認為仍有痰濕不化，性質偏涼，這次用了平胃散加溫化寒痰的藥。

半夏 10 天南星 10 菖蒲 15 桔梗 15 厚朴 15

炒三仙 各15 三稜 15 莪朮 15 蒼朮 30 陳皮 30

白豆蔻 10 萊菔子 30 陳皮 30

9月22日，週一，我飛赴海南講學。

9月25日 週四，上午從海口飛回北京，下午出門診，晚上接到患者母親的微信，說孩子昨晚開始有些低燒，37.3左右，陣發咳嗽，痰稀白。今晨述咽部不適，見右側扁桃腺暗紅，上有數個膿點。今天上午去學校，下午回來睡了一覺，體溫正常。晚上開始覺身熱，體溫37.6度，咽癢，無咽痛。今天大便二次成形。無畏寒，無流涕。自述手心時有疼痛。問我需要停藥或換藥嗎？

看到孩子心火又起來，上次溫化寒痰的藥物已經不適用，我讓患者停藥。明天來復診。

9月26日，週五  上午8點半，患者到厚朴就診，昨晚上體溫持續在37.5度左右，咳嗽，晨起黃痰，體溫37.6度。咽癢，咳嗽無痰，低燒，舌紅苔黃膩，下頜淋巴結腫壓痛。患者手涼腹溫，上脘硬結壓痛。

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我的診斷是孩子有心事，著急上火，同時又有食積。處方：黃連黃芩瀉心湯加銀翹散，

半夏 10 膽星 10 三稜 15 莪朮 15 炒三仙 各15