“左心室辅助”与“心脏移植”两种治疗策略的评估
是否应考虑“心室辅助”或“心脏移植”？
对心脏移植候选者的评估，除临床症状和体征外，就像我之前也写过的，需要血流动力学及心肺运动试验的检查。2013年ISHLT（国际心肺移植协会，International Society for Heart and Lung Transplantation）LVAD治疗指南[1]，即强调了在临床考虑LVAD前，必须确定这些患者心脏移植的资格。术前右心导管检查得到的血流动力学数据主要用于判断肺动脉高压的存在、严重程度以及其可逆性。
与ISHLT和LVAD指南相比，2018年生效的器官获取和移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN），在心脏移植状态方面，优先考虑了血流动力学损害及对机械循环支持（MCS）的需求。尽管移植中心可以自行决定是否将某患者加入等待名单，但现在需要满足更严格的血流动力学标准，才能将患者列为某种特定的状态。如果患者已经使用了某种机械循环支持方式（如体外膜肺氧合、心室辅助装置（VAD）、主动脉内球囊泵等），或患有难治性室性心动过速，该患者可被置于两个最高优先级状态之一。
使用正性肌力药物的心衰患者，按照既往标准符合第二优先级状态的资格，但根据现行标准只能符合第四优先级。因此，很明显，在当前政策的引导下，移植评估中通常需要包括右心导管检查，用以回答以下问题：是否存在低心输出量？心脏是否如此衰弱，以至于需要辅助或移植？如果答案是否定的，候选人仍然可以被列出，但他们的优先级会降至更低。
图1 判断心脏移植/LVAD适应症的流程图（来源：J Am Coll Cardiol. 2020;75:1471-87.）
患者是否存在移植或LVAD的禁忌症？
年龄
心脏移植受者的年龄是移植后死亡的强有力预测因素[2]，因此心脏移植通常偏向较年轻的患者。大多数中心将70岁作为心脏移植名单的上限，据既往的调研，83.7%的中心将80岁以上的患者列为心脏移植的绝对禁忌症[3]。同时，HeartMate II的早期数据显示，约14%的LVAD植入于70岁以上的患者，而他们植入后2年的生存率与70岁以下相对年轻的患者相比，并没有统计学差异（65%对比70%）[4]。
图2 （A）患者的生存率，包括使用HM II替换HeartMate XVE的患者；（B）首次植入HM II患者的生存率（来源：J Am Coll Cardiol. 2011;57:2487-95.）
营养状态和肥胖
营养状况不佳（恶病质）和肥胖，均与心衰患者不良的预后相关。与正常体重者相比，肥胖患者的5年死亡率可能翻倍。许多中心将心脏移植的候选人，限制在BMI<35 kg/m²的患者中。然而，对LVAD植入并没有体重的限制。接受VAD支持的肥胖患者与非肥胖者相比，术后的生存率是相似的。对于病态肥胖的患者，减肥手术可在LVAD支持下安全地进行，甚至可以与LVAD植入术同时进行。
图3 肥胖患者心脏移植的潜在替代方案。AOM, anti-obesity medication; BSx, bariatric surgery; EBPx, endoscopic bariatric procedure; HT, heart transplantation（来源：J Am Coll Cardiol HF. 2024 Jun 3;S2213-1779(24)00324-X.）
衰弱
衰弱或生理储备减少在晚期心衰患者中很常见，与这类人群死亡率的增加和不良预后相关。衰弱的临床评估可使用多种工具，例如Fried的衰弱表型、手握力和步速测试。在Fried衰弱表型（疲惫、握力或无力、活动性、食欲不振或体重不经意减轻及身体活动）的基础上，增加认知测试，可提升预测LVAD植入后短期和长期结果的敏感性。此外，心衰术后的各类并发症，如死亡、呼吸机支持时间、住院时间、重症监护病房停留时间和出院时间，都会受到衰弱的不利影响。手握力已被证实是预测这些患者生存率特别有效的因素[5]。重要的是，目前需要更多的研究来区分心脏和非心脏原因引起的衰弱。据报道，通过康复和心脏移植/LVAD治疗也有逆转衰弱的机会，仅仅基于衰弱这个理由就排除这些患者可能并不是理想的选择[6]。
肺动脉高压和右心功能不全
如之前文章中也反复提到的，心衰患者的左心室舒张末期压力（LVEDP）升高会引起肺静脉压力升高，随后影响肺动脉压力升高。早期，利尿剂等药物治疗可使心腔内压力正常化，则肺动脉压力也可恢复正常。然而，如果LVEDP长期持续升高，肺血管收缩和结构的变化会导致肺血管阻力（PVR）升高。这时，通过使用血管舒张剂，也可使得升高的PVR降低至<2.5 Wood，这表明此时的肺血管疾病仍然是可逆的，这类患者往往有良好的手术结果。但当PVR达到5-6 Wood后，右心室无法适应此时的肺动脉压力，容易出现术后早期右心衰竭，因此PVR升高是心脏移植手术的禁忌症。硝普钠、静脉用前列腺素类药物和吸入一氧化氮，可被用做心脏移植术前后的扩血管药物。对于存在不可逆PVR升高的患者，唯一的短期选择即为LVAD支持治疗。通过VAD减压左心室，可使得PVR完全或部分逆转，从而使患者重新获得了移植候选人的机会。
尽管肺动脉高压并非LVAD植入的禁忌症，但右心室功能不全（由于肺动脉高压、原发性心肌病或慢性容量过载）却有可能是LVAD的绝对禁忌症。LVAD对左心室的影响表现为显著的血流动力学卸载，但对右心室帮助却很小。此外，在器械植入后的早期，相应增加的全身血流量会立即提高右室的前负荷。由于左心室急性卸载导致的室间隔向左移位，同步改变了右心室的几何形状，进一步增加了右心室舒张末期容积（RVEDV），降低了右室收缩力。当前临床上多采用血流动力学和超声心动图参数来预测LVAD植入后右心衰竭的可能性，例如降低的三尖瓣环平面收缩位移、降低的局部面积变化和每搏功指数、增加的中心静脉压、降低的收缩期肺动脉压力、升高的肝脏酶和增加的肌酐，均可显示右心功能不全。近年来，肺动脉脉动指数（计算公式为：[肺动脉收缩压 - 肺动脉舒张压]/右心房压力）在预测右室功能方面越来越受到欢迎。较低的肺动脉脉动指数预示着LVAD植入后右心衰的机率更高；如果指数小于2，术后发生早期右心衰竭的可能性大。
恶性肿瘤
活动期或近期（5年内）的恶性肿瘤通常是心脏移植手术的禁忌症，建议对所有高风险的心脏移植候选人都应筛查是否存在隐匿性的恶性肿瘤。普遍认为，移植后的免疫抑制治疗会大大增加恶性肿瘤生长的风险。另一方面，如果患者存在较为遥远的经过治疗的恶性肿瘤既往病史，且无复发迹象；或肿瘤局限于心脏，
则都不属于心脏移植的禁忌症。一些患有低度前列腺癌，或其它生长缓慢的癌症，且总体预后良好的患者可能也可以作为心脏移植的候选人。
感染
与肿瘤一样在免疫抑制状态下，感染也可能会复发，因此活动期的感染通常是心脏移植的临时禁忌症。唯一的例外是心室辅助装置（VAD）的感染，这通常可通过移除VAD器械和心脏移植来“治愈”。乙型肝炎、丙型肝炎和巨细胞病毒血清学检查都属于移植前评估的一部分。随着丙型肝炎治疗的进展，现阶段丙肝已不再作为心脏移植或LVAD的禁忌症。如果未患有丙肝的受体患者，需要接受丙肝病毒血症的供心，通过移植前或后使用抗病毒药物治疗，也可预防丙肝病毒的感染。
糖尿病
除非增生性视网膜病变以外，合并有其它糖尿病的终末器官损伤，或血糖控制不佳（糖化血红蛋白>7.5）的患者，也属于心脏移植的相对禁忌症。LVAD植入后的血流动力学和代谢优化，可改善糖尿病病程，降低空腹血糖和对胰岛素的需求。
肾功能不全
在评估心衰患者的肾功能时，区分是心肾综合征还是固有肾脏疾病导致的肾功能不全是临床的一大挑战。尽管心衰导致的肾功能不全（血流灌注减少和/或充血）可能在使用正性肌力药物或血管舒张剂后，或在LVAD植入后得到改善，但潜在的固有肾脏疾病，仍然会影响到这些患者的生存。不可逆的肾功能不全（肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m²），是心脏移植的相对禁忌症，尤其术后的部分免疫抑制剂还存在着肾毒性。如果患者年纪较轻，可考虑心肾联合移植。依赖透析的肾功能衰竭，也不再是LVAD植入的绝对禁忌症。尽管如此，在LVAD植入前，最好确认该患者将来能够被所在地的血液透析中心所接受。
外周血管疾病和颈动脉疾病
如果患者存在着严重的外周血管疾病引起行走困难，可能会影响到心脏移植或LVAD术后的生活质量，这种情况下可通过手术或经皮介入治疗解决。此外，如果患者存在有症状的严重脑血管疾病，导致了严重的认知或神经功能缺陷症状，也可被视为移植的禁忌症。
肝功能不全
转氨酶水平超过正常值两倍以上，无论是否伴有胆红素升高和相关的凝血异常，可能都反应了右心衰竭。尽管这种状态可随着治疗、充血解除或机械支持而改善，但临床上仍然需要排除原发性肝脏疾病，尤其是肝硬化，有时甚至需要行肝脏活检。不可逆的肝硬化是心脏移植的绝对禁忌症，除非心脏与肝脏的移植能够同时进行。
肺部疾病
