盘点长期护理险之试点“模式”

┃ 来源：金融博览财富杂志

基于此，人力资源和社会保障部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），选取承德市、长春市、南通市等15个城市为长期护理保险制度的试点地区，并将山东省、吉林省作为国家试点重点联系省份，启动长期护理保险制度试点，以探索适应我国国情的长期护理保险制度的“模式”。

截至2017年3月底，从官方公布文件看，已有荆门市、安庆市等10个地区发布了试点政策文件，启动长期护理保险试点，其余5个试点地区仍处在筹备过程中。同时，需要指出的是，在国家长期护理保险制度试点范围之外，另有北京、浙江等部分省市自行开展了探索之旅。

而从试点地区的选择上看，既包括上海、苏州、宁波等经济发达的东部沿海地区，也涵盖了石河子、上饶、安庆等中西部经济欠发达地区，考虑到我国本身幅员辽阔、存在地区差异，上海的做法未必能够在石河子“开花结果”，所以本文不极力推崇某地模式，而是以试点地区做法为基础进行归纳分类，供读者探讨。

在试点实践中，最为明显的体现是长期护理保险制度脱胎于我国的医疗保险制度，形象的称医保制度为长期护理保险制度的“娘胎”并受医保制度的“哺育”，明显的体现是长期护理保险制度启动之初，资金来源于基本医保基金划拨。

在前期探索基础上，随着《指导意见》的下发，在筹资来源上主要分两种模式：单一筹资模式和多元筹资模式。

单一筹资模式主要是从医保基金按一定比例进行划拨，未开拓其他筹资渠道，典型地区是长春和青岛，《长春市人民政府办公厅关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》（长府办发〔2015〕3号）明确提出“用人单位和个人不需单独筹费”。

多元筹资模式主要包括资金来源于医保基金、财政、单位、个人、福彩和相关捐助中至少三种，典型地区如南通长期护理保险基金来源于医保统筹基金、政府补助、个人，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金，上海、荆门、上饶等八个地区也是多元筹资渠道。

在筹资标准上，主要有两种模式——按比例和按定额筹资。其中，按比例筹资的地区主要是上海、承德、荆门和成都四地，例如上海市由用人单位按照本单位职工医保缴费基数之和的1%的比例，在职职工个人按照其本人职工医保费的0.1%的比例，缴纳长期护理保险费（试点阶段个人部分暂予减免）。

按定额筹资的地区主要是南通、上饶、安庆和石河子四地。依据各地经济发展水平的不同，各地的筹资水平也存在较大差异，基本维持在100元/人•年左右，其中上海的筹资水平明显高于其他地区。

《指导意见》指出，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险”，在制度伊始，各地区经济发展水平不一，加之农村养老服务提供体系更不完善，选择从职工参保人起步，在一定程度上可以避免制度试点的风险，不贪大求全，以更加稳妥的方式推进，重在探索提炼可推广、可复制的典型经验。

从试点地区实践情况看，在参保范围上主要有三种模式：覆盖城镇职工参保人、覆盖城镇职工和城镇居民参保人以及人群的全覆盖。

其中，大部分地区尤其是在《指导意见》指导下新开展的试点地区，如承德、上饶、安庆、荆门、成都、石河子均从覆盖城镇职工医保参保人起步。而先行开展探索的长春、上海、青岛、南通大都覆盖了城镇职工医保参保人和城镇居民医保参保人。

另外，根据各地城乡医保制度整合的推进，南通、上海和青岛覆盖了城乡居民医保参保人。同时，上海对城乡居民参保进行了60岁的年龄限制。

《指导意见》指出，长期护理保险制度是“以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。”

同时，该《指导意见》还指出“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。试点地区可根据基金承受能力，确定重点保障人群和具体保障内容，并随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。”

由此可见，重度失能人员是长期护理保险制度的重点保障对象。

当前，在制度探索过程中，各试点城市也大都以保障重度失能人员的生活权益为重点，但又区分为三种不同的模式。

一是侧重失能程度，保障重度失能人员。例如，长春、南通、承德、荆门、安庆、成都、石河子，大都规定“参保人因疾病、伤残等原因长年卧床达到或预期达到6个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定”为保障对象。

二是界定年龄标准，保障失能老年人。例如，上海市规定60岁以上、评估失能程度达到二至六级且在评估有效期内的老年人为保障对象。

三是将失智人员同时纳入，主要有青岛和上饶。青岛《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》将60岁以上重度失智老人纳入保障范围，而上饶将失智造成的生活不能自理的人员也纳入保障对象。

正如《指导意见》中提出，长期护理保险制度“重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。试点地区可根据基金承受能力，确定重点保障人群和具体保障内容，并随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。”

长期护理保险的制度定位应该与医疗保险制度的保障范围进行区分，进行制度的独立架构。

目前，各试点地区的保障范围主要有两种模式：一是保障基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理；二是保障医疗护理，典型地区是青岛。

第一种保障模式与国家文件相一致，也与目前的医疗保险制度相区分，但是这种模式也给各地试点留下了很大的空间。对于概念以及范围的界定，各试点地区在内容上进行了项目的细分。

而对于青岛保障医疗护理的第二种模式似乎招来不少非议，长期护理保险从青岛发端却又发展成更为成熟的一种保障模式似乎有些青出于蓝而胜于蓝的味道，各地更是在青岛这个“巨人”的肩膀上继续探索一项更为适应我国的新制度，仔细分析青岛长期护理保险制度的历史发展脉络，似乎可以理解这个制度发源的“巨人”。

青岛从1987年便步入老龄化社会，经过了职工医保家庭病床制度、医疗专护制度、老年医疗护理制度才发展为当前的制度模式，经过几年的实践，制度运行总体平稳、基金风险可控。下一步，如若发展为侧重保障生活照料的长期护理保险制度，试点地区的做法将变得更加统一。

在支付范围上，各试点地区存在窄口径和宽口径两种模式。

窄口径主要支付床位费和护理劳务费，不含护理材料费和护理设备使用费等其他费用，典型城市如承德。宽口径主要支付床位费、服务费、设备使用费、护理耗材费等，还有将部分符合规定的药品费也纳入支付范围，如青岛市、上饶市。另外在支付范围上，上海和石河子等市通过设定服务项目内容清单来予以规范。

同时，各地在政策中几乎都对相关保障制度的重复保障问题予以明确，例如承德市规定“参保人员在医疗保险定点医院住院治疗期间（含入院日和出院日），不享受长期护理保险待遇。属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，长期护理保险不予支付；已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险基金不再给予支付。”

在支付方式上，存在按床日（月、年度）定额包干、按病种、按服务次数、按服务单元和发放现金补贴等五种模式，其中各试点城市结合机构护理和居家护理不同的服务提供方式，大多采用复合式的支付方式。

例如，南通市、安庆市在机构护理中试行按床日定额支付、居家护理采用发放小额现金补贴的方式进行支付。长春则在定点护理院和养老院采取按床日定额包干支付方式，在定点医院医疗照护采取按病种付费的方式。

在支付标准上，主要有三种模式。

一是根据护理方式区分不同的支付比例，具体可分为两种模式：机构护理支付比例高和居家护理支付比例高，例如上海居家支付90%，养老机构支付85%。

二是根据人群不同，享受待遇的高低不同。例如，长春和青岛，依据筹资水平的不同，职工的支付比例高于居民的支付比例。

三是根据缴费年限的不同，待遇支付标准不同。典型地区如成都和石河子。成都规定缴费年限累计达到15年以后，累计缴费时间每增加2年，支付标准提高1%。石河子建立护理保险参保年限与个人护理保险待遇水平相衔接的制度，缴费年限小于5年，支付50%；大于等于5年支付70%；大于等于10年，支付90%；大于等于15年，支付100%。

进行失能等级评价是各试点中待遇享受的前提、门槛以及必要要素。当前，制度试点中亟需完善失能等级评价标准等政策工具，试点的各地大都参照国际康复医学领域常用的《日常生活活动能力评定量表》，不过仍存在量表本土化和如何操作执行的问题。

目前，失能等级评价标准主要有Barthel量表和上海的老年统一需求评估标准。失能等级评价主体主要有三种模式：一是依托于劳动能力鉴定中心进行评估；二是成立含多部门的资格评估委员会进行评估；三是委托商保等第三方进行评估。在评估完成后大多设定复评期限，以确定待遇是否继续保持，抑或退出。

在具体的经办服务过程中，主要有两种模式：一是社保机构负责具体的经办服务；二是通过政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险公司具体承办，社保负责监督检查。

前者如长春、上海和石河子，其余为委托商业保险公司开展经办。其中，委托商业保险公司开展经办的又分为三种模式。

第一种是将具体的业务委托给具有资质的商业保险公司，例如南通将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设和维护通过招投标的形式委托给具有资质的商业保险公司。

第二种是从商业保险公司抽调人员与社保人员进行合署办公，例如青岛市。

第三种是按区域将区域内涉及长期护理的部分业务打包委托为某一具有资质的商业保险公司，典型地区如上饶市。在具体的服务管理模式上大部分采用定点机构资格准入和协议管理模式，设定严格的机构资格准入条件、准入流程、服务内容管理以及退出机制等管理办法，确保服务质量、加强服务监管。

总的来说，从各个城市的试点情况来看，制度运行以来已经取得了一些成效。例如，减轻了失能家庭的经济和事务性负担、维护了失能人员的尊严、带动了相关产业的发展、促进了就业创业等。自《指导意见》下发以来，各试点城市陆续出台实施意见以及相关的配套文件，目前发文地区的政策框架已经明确，在具体实践中面临更多的是操作层面的问题。

从制度更加公平、更可持续的角度而言，人群的全覆盖、筹资的多元化、支付方式的科学化、评估标准的具体化、管理服务的精细化应该是理想的制度状态。

不过，应该引起相关部门注意的是，护理服务提供市场的缺乏会制约和掣肘长期护理保险制度目标的达成，尤其是农村护理服务提供市场的匮乏，更加不利于制度的公平发展，当制度实现全覆盖后，农村居民的护理保障如何实现，如何带动护理服务市场的发展是需要重视的问题。