临床药师工作内容与工作流程
本文由
雷凌
药师根据浙江省人民医院
叶晓兰
老师讲课内容整理
（来源：人卫慕课）
大约在20世纪60年代后期，临床药师这个概念被提出，并在美国率先开展了起来。临床药师与传统药师的区别主要是以患者为中心，需要同时掌握临床与药学知识，来开展合理用药工作。所以要求会更高。中国临床药师进几年的发展比较快，国家也颁布了一系列的支持临床药师发展的政策。
临床药师到底是干什么的？目前国内的临床药师主要参与以下几部分内容，包括临床查房和会诊、病例讨论，设计个体化给药方案，指导护士做好药品请领保管工作。药品不良反应监测。药学信息服务与教育工作，合理用药评价和临床药学研究工作等等。每项工作的具体内容如下。
查房是临床药师的工作重点，临床查房分为两部分，跟医生一起查房和药学查房。跟医生一起查房，了解病人特点和治疗难点，协助医生制定药物治疗方案。药学查房主要对重点病人，比如危重病人、脏器功能不全病人进行开展，做好用药教育，实施药学监护，评估患者治疗结局。查房同时要参与会诊与病例讨论。临床查房结束后，要及时做好工作记录，这也是衡量临床药师工作业绩的重要组成部分。包括查房记录，书写药历，药物咨询等等。具体的书写在临床药师工作流程中会一一的详细介绍。
临床药师工作的第二个重要内容就是将实验室监测与病人的实际情况相结合，设计个体化给药的方案，目前比较成熟的几个检测手段，有血药浓度监测、基因检测与肝药酶的测定。比如抗血小板药物氯吡格雷，它本身是前体药物，需要通过肝脏代谢后才能起作用，因此如果与肝药酶抑制剂奥美拉唑合用，氯吡格雷的转化就会受到影响，使药物的疗效大大降低，不能很好的预防血栓，因此，有条件的临床药师，一定要结合新型的检测手段，以更好的为临床为病人服务。
临床药师工作的第三个重要内容是指导护士做好药品的请领和保管工作。药品的特性不同，储存的条件各异，如果没有严格按照药品特征去保存，很可能造成药品的疗效降低、失效、甚至产生毒性。
第四部分工作内容是药学信息服务和教育。用药咨询是临床药师的一大工作重点之一，目前大型医院都有开展临床药师门诊用药咨询，有条件的单位还可以进行多学科的合作。另外，现在医学专科细化，很多病人，特别是老年人多科就诊现象比较普遍。药物相互作用，甚至配伍禁忌在所难免。所以临床药师要根据病人的情况与医生交流沟通，对医嘱进行重整，以便更合理的服药。门药咨询中，主要做好用药宣教工作，除了门诊用药咨询，临床药师还要接受医护人员的咨询，对于特殊病人，进行个体化的指导。其他药学信息服务方面，包括开设药学信息网站，药学APP，编写《药学资讯》等，提供一些合理用药的信息。除了提供信息，还有一个重要部分是教育，包括对医护人员，对病人的教育。另外临床药师可以进入社区、进入学校，开设一些专题的用药教育。还有就是对新生力量的培养。
第五部分内容就是开展药品不良反应监测工作，不良反应监测包括治疗前预见性监测，治疗中动态监测和治疗后跟踪监测，三种监测手段各有利弊，临床药师应该将其有机的结合起来，以更好的减少不良反应的发生。
临床药师工作的第六部分内容是合理用药评价，包括处方点评、对抗菌药物的使用进行分析、建立药物动态监测预警机制，对科室医嘱进行审核，发现问题医嘱及时的与医生沟通交流，以更好的合理用药。
临床药师在做好以上合理用药的同时还要开展临床药学科研工作，这个也是目前绝大多数临床药师的薄弱之处。临床药师可以将临床遇到的问题升华为临床科研课题，提升临床科研能力。临床药师应该具有循证医学思维，掌握循证医学的研究方法，从指南到系统评价，从临床试验到专家共识，从不同证据级别到临床进行合理推荐用药。
临床药师的发展虽然经历了一些时间，但各地到现在还没有形成统一的模式，大家还是在摸索中前进，很多方面值得我们去思考和改进。
接下来结合工作内容来谈一谈临床药师的工作流程。其实临床药师的工作不管是临床查房、药学信息服务、药学研究、还是不良反应监测，或者处方点评，各方面的工作都是围绕合理用药来开展的。
首先来看下查房，这里重点介绍药师查房。病人一进医院，首先是入院问诊。临床药师来到病人面前，首先要做自我介绍，包括你的职业，本次过来查房的目的，这个很重要。因为病人在不知道你的职业的时候，可能会把所有的问题都问你，特别是临床问题，这样不容易抓到重点。然后结合医生的问诊，询问病人的发病情况，这里强调一定要有药师自己的重点，要将用药情况问仔细，包括院外的用药史，还有保健品的使用，药物食物过敏史，不良反应史。如果有过敏或不良反应，要将整个过程问清楚。特别是严重程度和处理转归的情况详细的纪录下来。
根据患者入院情况和平时的用药情况，评估用药依从性，对依从性差的要及时做好用药教育工作。了解病人的烟酒史，结合病人病情，及时劝说病人戒烟戒酒。了解月经史、生育史与家族史，特别是涉及到可能使用影响生育的免疫抑制剂时，还要了解病人的生育意愿等等。问诊结束后，要做好详细的登记。结合病人情况，对初始的治疗方案进行医嘱审核，协助医生制定个体化的给药方案。医嘱审核包括审核适应症、给药途径、用法用量及不良反应等等情况。举个例子，如果一个患者慢性肾功能不全、真菌感染，选用抗真菌药物伏立康唑，那医生给的伏立康唑注射液就不合适了。因为伏立康唑注射液含赋形磺丁倍他环糊精钠，在中度到严重肾功能不全患者会发生蓄积而加重肾功能损害。
用药教育也是临床工作中的一个重要的组成部分。用药教育可以针对特殊的药品或特殊的病人。特殊的药品比如吸入制剂，都要详细的交待。免疫抑制剂、RAS抑制剂这些药品给病人要交代好用药注意事项、用药禁忌。特别是食物与生活方式对特殊药物的影响等等。针对特殊病人，特别是老年人用药种类多，容易忘记，住院期间应该反复交代，出院时再根据病人情况再强调一下，加深记忆，可以更好的帮助用药。
用药教育包括住院教育和出院教育。几种宣教方式在内容上会有细微的差别，针对性不同。比如住院教育，侧重点在具体的服药时间、用法用量、服药注意事项上。而出院教育在原有的基础上更强调服药的疗程，特别像抗生素、激素等都有其特殊的疗程。
出院后还要针对病人情况，对用药疗效、用药依从性等做随访。有用药不足之处要及时的予以纠正。所以临床药师对住院病人的用药教育是全程性的。
文书书写也是临床药师的一大重点，也是对临床药师考核评价的重要组成部分。查房结束后要及时的补充查房纪录，用药教育等等，每天及时对医嘱进行审核。
除了常规每日登记之外，临床药师还要求每月完成一定数量的药历。药历书写一般针对重点病人，比如有多种并发症的患者，重症患者等等。药历内容一般包括患者概况、病历摘要、入院前后用药史的记录、临床检验资料、用药评价、用药建议及药程记录。
