商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足广大群众的多层次医疗保障需求具有重要作用。近日，国家医保局发文提出“大力赋能商业保险”，表示正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展。
目前，我国商业健康险覆盖医疗支出比例还比较低。根据中国保险行业协会数据，2023年我国商业健康险赔付额约为0.38万亿元，仅占居民医疗费用支出7%左右。2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元，与商业健康险市场规模“力争超过2万亿”的规划目标还相距甚远。由商业健康保险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限，未能有效满足群众多层次的医疗保障需求。
我国商业健康保险发展缓慢的主要原因，除了多重医疗保障制度边界不清、层次衔接不畅等体制机制问题外，还有以下几方面的原因：
产品设计不合理：商业健康保险在产品设计如定价策略、入保标准、风险控制和市场扩展等关键环节存在诸多堵点，在操作层面存在数据共享机制缺失、赔付率较低、信息不对称、理赔免责条款繁多、信用不足、机构营销核保成本高、群众理赔不便等问题。由于无法精准进行产品定价和风险评估，创新药耗和器械的纳入，“带病体”保险等产品创新难度很大。
过高的保费、有限的保障责任以及与基本医保保障覆盖范围的重叠，使得商保产品的实际保障效用不高，覆盖范围较为狭窄，市场拓展难度较大，影响商保产品的可支付性和公众接受度。
赔付率较低：商业健康保险较低的赔付率直接影响了参保率的提升。从各保险公司公布的短期健康险产品赔付率数据来看，不少产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也低于50%。2023年我国商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。
赔付环节冗长：由于长期的信息不对称，商保公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。过多的核验环节、过低的赔付率、过长的等待时间，大大影响了参保人理赔的体验，降低了商业健康保险的市场吸引力。
上海、浙江等地已开始探索医保数据对商业保险开放共享机制。今年以来，上海通过建立医保大数据创新实验室，己完成了9款商业健康险产品测算，包括既接受既往症儿童投保又包含门诊责任的普惠型短期健康险产品“沪儿保”，填补商保市面上带病体参保的空白。同时开展医保商保一站式结算试点，通过医保部门授权将医保数据开放，依托医保部门联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。医保商保一站式结算对参保人而言，切实提升了就医便利度，在出院结算时，保险公司即可实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可，实现了看病结算“最多跑一次”；对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享平台，无须再耗费精力核查票据真实性，有效提高了服务质量和效率，节约了运营成本。
国家层面也在加快推进。11月初，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，会议讨论了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，研究了医保赋能的场景、业务需求、路径方式、保障条件等操作细节。本次国家医保局刊文提及的“医保数据的开放和共享”，主要用于解决商业健康险产品理赔效率低和速度慢的问题。
医保部门积极谋划推进医保数据赋能商业保险公司，通过降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平，引导商保公司和基本医保差异化发展，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，推动更多新的高端医药技术和产品投入应用。但是具体落地还需多方联动。
一是商业健康保险公司要解决产品创新不足问题。
保险公司要以人民健康为中心，改变传统的寿险思维，开发出真正符合市场需求的健康险产品，为民众提供与基本医保既有衔接又有不同的差别化多层次健康保险产品和服务。商业保险的本质是风险保障，不是即买即用，只有满足群众需求的保险产品，参保规模才能足够大，才能做大商保“资金池”，才能推动对技术和服务的赔付规模提升，这是商保未来发展的关键。
二是发挥商保健康管理的优势。
充分发挥商业健康保险联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构的独特优势，强化健康保险与医药产业融合，变被动赔付为连续主动的健康干预服务，为参保人提供涵盖健康管理全过程、全生命周期的健康服务和保障。努力降低高昂的营销成本，目前商保大部分产品的营销成本占保费30％左右。在短期健康险个险产品中，核保、核验的成本仅占据保费的1%~2%。所以医保数据赋能能够降低的成本空间有限。商业健康险中的重疾险是根据被保人所患疾病种类进行相应的定额赔付，赔付资金不限制用途，跟医疗费用多少没关系，2023年重疾险保费占比达45%。只有医疗险是用于为实际产生的医疗费用进行赔付，2023年保费约为3915亿元，占商业健康险总保费的43%；而且医疗险发展至今日，已经不仅仅限于费用报销的范畴，而成为解决各种就医痛点的综合医疗管理方案。
三是商业健康保险需要涉医部门的“全量数据”。
商保公司的外部数据诉求除了来自医保部门，也来自药企、医疗机构。但药企数据分散，医疗机构的“数据孤岛”问题仍然突出，后者缺少数据开放的流程、机制和信息系统改造的投入。所以，无论是创新药耗、新技术的纳入还是新产品开发，商保公司仍面临数据联通性不足的问题。医疗机构的数据开放不足的问题，还会制约“医保基金与商业保险同步结算”的扩面。同时，保险公司还需要有数据处理能力，能将数据转化为有价值的业务资源。
四是需要平衡数据利用与患者隐私保护关系。
在医疗数据共享中，平衡数据利用与患者隐私保护是一个复杂但至关重要的问题。要有明确的法律条文规定数据使用的范围和条件；要有技术手段作支持，如数据脱敏、加密和匿名化处理，在保证数据可用性的同时，减少个人信息泄露的风险；要有规章制度作保障，建立严格的数据访问控制机制，确保只有授权人员才能访问敏感数据。还要加强患者教育和培训，让患者了解数据如何被使用，增强信任感，也是提高数据共享合规性和接受度的重要途径。
五是相关职能部门都要转变工作理念。
相关职能部门要密切配合，以数据为纽带，以商保为支点，实现从“人工时代”到“智能时代”的理念转变，聚焦大数据的挖掘使用，科学制定特药、创新药目录和准入政策与机制，更好地联动各利益相关方，激发创新活力，促使商业健康保险成为医药创新发展的新动能和战略性购买的新支点，促进多层次医疗保障体系完善发展和治理。
作者系原福建省医疗保障研究院院长
编辑：陈丽娜
来源：《医药经济报》2024年第97期
版式编辑：晚晚
