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10月下旬，梅州市嘉应学院医学院附属医院员工在社交媒体上反映，医院已全面停诊，要求合同制员工离职。此前，该院已拖欠10个月的工资。据媒体报道，梅州市卫生健康局工作人员确认，这家公立二甲医院已经停诊，并要申请破产。
“公立医院还能破产？”不少人在网络上发出了这样的感叹。中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉本刊，由于事业单位的性质，在中国的公立医院的管理历史上，确实是不允许破产的。但如今，患者向头部大三甲医院集中的现实，使得区市级普通二、三级医院开始争抢病源。许多医院在早期扩张中积累了大量债务，运营管理能力不足，叠加近年药品零加成、DRG医保支付模式改革等医改新政，传统的运转模式开始失灵，可能会在市场竞争中淘汰出局。
无论倒闭还是欠薪，都预示着部分公立医院的生存情况不容乐观。在贺滨看来，这家医院的倒闭只是一个开始，真正的“大风暴”还未降临。一个医疗机构“洗牌”的时代，估计即将到来。
编辑｜徐菁菁
“今天上午接上级部门领导通知，明天医院所有业务停掉，望大家知悉！”10月22日，看到群里的通知时，张蕾完全不敢相信。张蕾是梅州市嘉应学院医学院附属医院（下简称“嘉医附院”）检验科的一名医生，2020年本科毕业后就来到了这家医院。每月工资6000多元，虽然不多，但胜在工作稳定，离家近，在这个房价只要四五千元的城市，无疑是一份令人羡慕的工作。往前回溯，医院的困境早有迹象。去年年底，绩效开始迟发，但金额只有几百元，并不影响什么。但从今年1月开始，工资就没再正常发过了，每月只发1000元左右。她回忆，今年停发工资后，有大批医护人员离职，长期拖欠货款，也让断供的药品也越来越多，来看病的患者越来越少。
《问心》剧照尽管医院的经营状况一直不好，但张蕾并没有放在心上。她和本地医疗行业内其他人了解到的情况是，本地二十几家医院中，只有一两家是盈利的，其他基本上都处于长期亏损状态，很多医院都在降薪、欠薪。张蕾一直认为，自己所在的医院也只是其中之一，她从没想过，有一天会失去这份工作。停诊后，医院给出的方案是，有编制的员工可以被分流到其他医院，但作为合同制的员工，张蕾被要求签署离职协议。这个结果不仅令张蕾不能接受，她的父母、朋友都感到不可思议。在他们眼中，公立医院的工作是个“铁饭碗”，没有人会相信她也会“失业”。公开资料显示，嘉医附院建于2009年，是梅州市市直公立综合性二级医院，开办资金2587万元，性质为事业单位。企查查数据显示，该院10月15日、30日新增两条被执行人信息，执行标的分别为664.8万元和542.4万元。据媒体报道，梅州市卫生健康局工作人员确认，该医院已经停诊，并要申请破产。公立医院走向倒闭并不常见，上次曝出的消息是在2021年，公立二甲医院乐山市第四人民医院关闭。更多的医院还在苦苦支撑，但欠薪事件频发。仅在10月，就被曝出多起医护人员集体讨薪事件，包括郑州白沙镇卫生院、河南新乡市第四人民医院、蚌埠医科大学第二附属医院等多家医院，涉事医院级别涵盖了基层乡镇卫生院到综合三甲医院。嘉应附医的倒闭，和数不清的医院欠薪消息，似乎都在预示着，越来越多的公立医疗机构开始身陷困境。国家卫健委数据显示，在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。二级医院的困境首先是因为患者不断流出。与之相关的一个数字是门诊量。根据国家卫健委历年卫生健康统计公报，2019年到2023年之间，三级医院门诊量从20.6亿次增长到26.3亿次，增速27.6%，住院量从 10483万次增长到14833.6万次，增速41.5%。但反观二级医院，门诊量从13.4亿次下降至12.2亿次，增速-9%，住院量则从8380万次降至7531.6万次，增速-10.1%。近十年间，三级医院的版图不断扩张，2015年，诊疗人次在全国医院中占比48.6%，2019年升至53.5%，到了2023年，达到61.7%。
（图｜视觉中国）
基层医生能最直观感受到这种挤压带来的压力。一名山东二甲医院的医生告诉本刊，他所在的地区原本有两家三甲医院，各仅有一个院区，但这几年，一家扩建为了三个院区，另一家扩建为两个院区，辐射面积扩大，吸引了大量病源，因此，近年他所在医院患者数量明显减少，体现在具体的医生收入上，绩效已经近半年没发放了。此次破产风波中的嘉应附医，面临的考验更为严峻。张蕾说，本地最好的大三甲医院梅州市人民医院（黄塘医院），就在距离本院1公里左右。该院日常大排长龙，对患者来说，只有满足住在附近、黄塘医院排队人数太多、自己病情轻微等多种条件，才会选择来嘉应附医就诊。其实，遭遇患者流失的不仅是二级医院。南方医科大学南方医院白云分院院长张永在接受财新周刊采访时提到，排名不在复旦排行榜（注：复旦大学医院管理研究所每年发布的中国医院排行榜）前50位的三级医院，都在承受头部医院的压力。而据国家卫健委通报，2020年，全国753家三级公立医院中，就有43.5%的医院面临亏损。与之对应，2023年，全国共9家医院收入在百亿以上，在“医院运营咨询新知”整理发布的“2024年中国医院预算前100观察”中，共17家医院收入预算超百亿，数量较前年翻倍。其中，“断层第一”领跑各院的郑大一附院，营收从2015年的119.37亿上升至2023的219.86亿，几近翻番。徐家成是西部某地级市区级三乙医院医保科主任，他所在医院绩效和奖金从去年底就开始停发，工资也持续拖欠3个月左右。徐家成统计，医院去年亏损近700万元，今年截至8月，已经亏损650万元，到年底预计亏损达到800-900万元。他告诉本刊，医院的竞争压力不只来自本地，随着异地就医渠道的畅通，患者外流的情况加剧。各地政策差异巨大，他所在地区市内就诊报销75%，异地就医做了转诊备案手续报销65%，没有转诊备案，则报销55%，报销金额差异不大，在许多患者的承受范围之内。与之相对的，一名北方地级市三甲医院领导层人员何朝介绍，她所在地区异地就医政策为，转诊备案患者与本地报销比例相同，为85%，未备案转诊患者则仅报销25%，报销金额差异悬殊。徐家成获得的一份当地区内统计数据显示，区内患者只有40%的人会在本区内医院就诊，60%流向区外的患者中，约30%流向市外，其中又有大约15-20%的患者流向省外。以他所在的省份为例，重病患者最常流向的地区为西安、上海与北京的大医院。
（图｜视觉中国）
与此同时，技术的发展和新医院的成立，又分流了部分患者。以胆道疾病为例，徐家成所在医院近年患者数量每年都在递减，现在只有过往的70%左右，究其原因，是治疗胆结石的腹腔镜技术渐渐普及，患者从过往集中在四五家医院做手术，到分散至八九家。除了大三甲医院的虹吸效应，还有许多变化，在改变公立医院的生存空间。取消药占比打响了医院亏损的“第一枪”。2017年，药品“零加成”政策全面实施，过往“以药养医”的局面被破除。2019年，公立医疗机构医用耗材加成政策取消，彻底实现药材全面零加成。政策补偿原则为，加成后减少的合理收入，80%转向医疗服务收费，10%由财政承担，医疗机构自行消化10%，但实际似乎并未达预期。国家卫健委发展研究中心研究员翟铁民等发布的《疫情防控常态化下公立医院经济运行补偿政策研究》论文中指出，取消药品加成和耗材加成后，医疗服务价格调整不到位，公立医院减少的收入无法得到足额补偿，全国公立医院运行压力大。一组数据展现了公立医院的营收变化：2013-2019年，全国公立医院业务收支结余率由4.7%降至2.4%，亏损医院数量占比由19.4%上升至32.9%，亏损规模由-82亿扩大至-313亿，长期负债由2056万元增长至3073万元。徐家成告诉本刊，他所在的医院过去每年药品销售量大约4000-5000万元之间，以西药15%加成、中药20-25%加成的比例算，药品利润每年能达到最低600万元以上，够发100名员工全年工资。但改革后，财政补贴的只有药品净利润的15%左右，也就是一百万元上下，同时，药品的运输、保管、损耗费用需要医院承担。在徐家成看来，售药从过往的盈利大头，沦为一桩稳赔不赚的买卖。DIP(病种分值付费)/DRG（疾病诊断相关分组)医保支付模式改革也引发了新变化。徐家成说，他所在地区是2023年开始全面推行这一模式的，以阑尾炎为例，每个病人平均治疗花费6000元左右，但按病种付费制定的限额为4000元，多出的2000元就要医院自行填补。“你看到欠薪倒闭的这两年越来越多，因为之前还靠底子撑着，现在各家医院的老底都被吃穿了”。但对于医保结算的亏损，中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨有不同的观点。他告诉本刊，DIP/DRG付费模式是经过了精密测算，比如某种疾病测算出平均治疗费用为2500元，在设置支付额度时通常会高于这个数字，给医院留出盈利的空间。只要按照现行医疗指南去诊治，在大多数病例上都能实现盈余，只有少部分合并其他疾病的重症患者会超出这一额度。
《金太郎的幸福生活》剧照
贺滨说，多数医生对此叫苦不迭，声称“一手拿听诊器，一手拿计算器”，其根本原因在于过往的诊疗过于粗放，就诊过程中，很多不必要的支出本可以避免。医生的诊疗能力没有进步，还是按照“老一套”，自然会超出标准，对于医生抱怨的只能尽量用便宜的药、检查项目做降级，他认为是“治标不治本”的表面功夫，归根结底，是没有做到精细化管理，从根源上转变观念。他举例：如果病人在周五晚上入院，周末两天时间通常都在空等，因为医生没有上班，这部分费用就是无效支出。如果管理体系流畅，推动轮休制度，将这两天时间高效利用起来，花费也能得到很好的控制。但就这一简单的改革举措，许多医院并没有实施，遑论诊疗过程中的各种环节。医院如今的困境，根本在于盲目扩张与粗放经营的时代已告终结。在贺滨看来，2010-2020年是公立医院发展的黄金期，由于医保资金是以医院规模和等级来划拨的，各家医院纷纷上演着扩张竞赛，由此也累计下债务。过往，政策所有的规则都是在鼓励扩张，按照这一思路发展，不仅能够维持正常运转，扩张花费的资金也能随着盈利自然还清。矛盾由此产生。贺滨指出，一方面，由于患者对优质医疗服务的需求，就诊、住院率不断升高，头部医院仍“一床难求”，患者们对于“看病难”的抱怨也仍未削减，但与此同时，部分地区医疗资源实际上已经供大于求。当“游戏规则突然改了”，优胜劣汰也就成了必然。据当地媒体报道，此次破产风波中的嘉应附医的综合大楼2021年12月竣工验收，可增加400张床位，主体工程和配套设施设备总投资达1.2亿元。徐家成所在医院刚刚从二甲医院申报升级为三甲医院，也新建了一栋大楼，除上级拨款5000-6000万元之外，医院自身投入了一个多亿。与此同时，统计数据显示，他所在地区，千人均床位已达到12-13床。而2025年，全国医疗机构设置规划主要指标中，千人口床位数的指导性要求为7.4-7.5床。在美国，千人均病床数为2.87张，英国为2.46张。何朝所在地级市长期人口外流严重，常住人口不足200万，但三甲医院就有10家。而根据卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则 （2021-2025年）》中对公立医院数量的指导意见，在地市级区域，每100万-200万人口设置1-2个地市办三级综合医院，争取建设达到三甲水平。药材差价政策、支付模式改革和就诊倾向变化下，不假思索的开疆拓土变成了一把“回旋镖”，带来的余波体现在现实中，变成空置的床位、空荡的大楼、难以收缩的人员开支和债务累累的医院。
《请叫我英雄》剧照
在求生中挣扎的医院，也在反作用于改革。过往，医保基金是以医院规模和等级进行预划拨，但现在，通常是根据上年的DIP结算点值来进行分配。为了在医保池子里占据更多的份额，病源量流失的危机笼罩在各大医院头上之后，各家纷纷开始了“抢人大战”。何朝说，为了留住患者，医院甚至有些“卑微”，如果患者对医疗条件不满意，院方会主动从外地请医生来就诊，“只要你在我们这治，什么都行”。医保政策希望控制住院率，实现“非必要不收治”，但徐家成感受到，各院都在放宽入院的指征病人的限制，原本不符合住院指征的病人都可以收治入院，变成了一种无奈之下的恶性竞争。“医保钱就这么多，谁把钱挣走算谁的，你按照医保的标准不收治，别人不停地收，你得到的利益就少。所以这个问题要解决，就要像跑步喊口号，一二三停，大家都停，不能我停了别人还在跑，从医保的池子里想方设法3块5块地拿走更多的利润。”医保局发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》证实了这一现象的普遍性：2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万（3.01亿），居民年住院率达到21.4%，而目前，国际上的居民年平均住院率仅为12%-15%。“你作为一个普通的患者，自己想一想，你有什么病需要去二级医院看的呢？”贺滨说。随着社区医疗体系的不断完善，病源“两头集中”，小病去社区，大病去大三甲。夹杂中间的一批医院要实现转型并不容易。在贺滨看来，一方面，过往的扩张冲动与多年积弊的管理模式不是一朝一夕能改变的，另一方面，医院的尴尬之处还在于它的“双重身份”，它既有事业单位不可避免的行政体系，却又是差额拨款，自负盈亏，不得不面对市场竞争的浪潮。《中国医生》剧照
比如徐家成所在医院，人员冗余的问题尤为明显，医院原来只有500多人，疫情期间出于公共服务需要，又增加了二三百人，现在，职工900多人，多数在编，非编人员也是通过各种引进政策渠道进入。疫情结束回归正常后，按理说不需要这么多员工，招来的人员却动不了。医院从几年前就喊出“减员增效”的口号，但现实是，一些行政岗位员工不想动，医院也不能动，反倒有能力的医护人员纷纷因待遇问题跳走。“减来减去，该减的一个都没减掉，流失的全是重要的业务人员”。徐家成对此也很无奈。对于企业来说，某个业务条线不赚钱，可以直接裁掉，但对医院来说，“不可能哪个科室一直在亏钱，我们就把科室关停，综合医院的名头在，我们还要承担社会责任”。转型为专科医院也是如此。尽管医保局有文件出台，支持二级及以下医疗机构通过转型成为康复医院、护理院、安宁疗护机构。但对徐家成所在医院来说，作为区级综合医院，政府需要考虑医疗资源配置问题。此外，专科医院需要的人员更少，编制人员的分流也是一个难题，这类决策并非是医院一己之力可以做出的。徐家成认为，不到万不得已，各层级都不希望这样大动筋骨。转型医共体是一个正在被复制的路径。2023年，卫健委公布了81个紧密型城市医疗集团建设试点城市，通过政策支持医联体建设。比如，南方医科大学南方医院白云分院院长张永所在的白云分院2022年牵头成立了白云医疗集团，由2家三级医院、1家2级医院和11家基层单位组成。他在接受媒体采访中提到，医疗集团的建设控制了成本，降低了资产负债率，进入集团前，白云分院药品耗材款拖欠达到了两年之久，现在医院已经能以正常时间返还企业。贺滨认为，这虽然是一条可尝试的路径，但就实际情况来看，对于处于夹心层的二三级医院来说，“抱上大腿之后到底是好是坏还不好说”。比如有些实际表现为，牵头的三级医院借助这一平台，虹吸了更多的患者，包括医共体内下级医院原本积累的病源。徐家成说，由于工资绩效的拖欠，他所在的医院护理团队共300余人，一年内已经离职了30多人。有能力的一线医护人员几乎走的差不多了，“工资没法保障生活，都实在熬不住了”。徐家成自己也不是没动过这个心思，但对于人到中年的他来说，年龄、科研、学历各方面都不占优势，最佳的选择就是留在这里，说得好听叫“坚守”，说不好听叫“挺着”。
《精神病房也会迎来清晨》剧照资金压力使得医院设备无法更新，有些几年前会议已经通过的设备购进计划，至今都没有实现，设备支出目前只考虑现有设备突然坏掉，不得不紧急维修的情况；而对于政策倡导的提升医院自身精细化管理能力，今年初，徐家成制定了一套新的绩效考核标准和成本核算方案，但似乎这一举措为时已晚——巨额债务压力之下，没有资金来支撑实现这一转变。更不乐观的是，由于债务压力巨大，拖欠药企货款，现在他的医院越来越多药品已经开始断供。医院的实力在这一恶性循环中不断被削弱，患者信任度降低，流失情况越来越严峻。尽管大批中层医院生存艰难，但目前，走向破产还是极端案例。贺滨解释，在中国的公立医院的管理历史上，确实是不允许公立医院破产的，即使医院已经走到破产边缘，考虑到名声不好听、事业单位破产难操作等问题，无论卫健委还是地方财政各方面都会都会给予很多支持和帮扶。医院经营者，也相信政府会兜底，所以对改善经营管理模式的动机也不强烈。但随着经济形势的变化，财政“心有余而力不足”。“我估计过两年肯定得黄，不黄几家，谁都生存不下去”。提起自己所在医院的未来，作为一家地级市三甲医院领导层人员的何朝说出了她预见的结局。“四个亿的债务，得靠什么才能补回来”？她直言，目前，医院还在靠“多开检查多加价”的模式支撑着，“去北京大医院6000能做的手术，在我们这没有1万下不来”。DRG结算在她所在地区还未正式实施。她想，等到了那一天，只会加速医院走向衰亡的脚步。何朝所在的医院位于北方。凛冬将至，她摸了摸暖气片，很知足：“发电厂那边还挺好，我们去年几十万取暖费一直欠着，今年也没停气，人家说给你们多少开点儿，别给患者冻着，这暖气，还'温乎'呢。”本文为原创内容，版权归「三联生活周刊」所有。欢迎文末分享、点赞、在看三连！未经许可，严禁复制、转载、篡改或再发布。
