【麻醉与危重医学】糖尿病患者麻醉的相关问题及解答系列之二

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哪些因素可以改变对胰岛素的需求量？

答：通常来说，增加胰岛素需求量的因素有高糖饮食、感染、脓毒症、紧张，以及某些常用药物如皮质激素、甲状腺素制剂、口服避孕药、噻嗪类利尿药等的使用。运动和饮酒通常减少胰岛素的需求量。某些药物如保泰松、双香豆素、水杨酸盐等，由于影响了口服降糖药的药效学而降低了胰岛素的需求量。

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糖尿病酮症酸中毒的处理原则是什么？

答：糖尿病酮症酸中毒是一种紧急的内科急症，其特征是胰岛素的绝对或相对不足造成了酮体在雪中的堆积。主要的紊乱是高血糖、糖尿、细胞内脱水，酸中毒、水及电解质失衡。习惯上，严重糖尿病酮症酸中毒指血中酮体总水平超过7mmol/L，血清碳酸氢盐减少到10mmol/L,或者pH值下降到7.25以下。最初的体格检查应该与尿分析、静脉血糖分析、电解质、尿素氮水平、白细胞计数，以及血清酮体评价一起进行，快速确定血糖和酮体水平后，治疗随之开始。应该做动脉血气分析以判断酸碱紊乱。处理原则主要是补液、应用胰岛素、纠正酸中毒、补钾。

液体：大多数患者有脱水，且水的丢失大于盐的丢失。因此，低渗盐溶液（0.45%的氯化钠）被认为是最适宜的。当血糖低于30g/L时应开始使用5%的糖溶液。应该监测中心静脉压和尿量以便指导液体治疗。

胰岛素：所有糖尿病酮症酸中毒的患者都需要立即使用胰岛素。因此，为了达到较好效果，应采用起效快、时效短的胰岛素。开始时，用10-20单位胰岛素静脉注射，然后根据血糖水平以每小时1-2单位的速度持续输注。只要初始剂量能够使血糖减少，那么就可以根据酮症酸中毒和高血糖症的严重程度而反复使用初始剂量。降低血糖的速度不应该超过每小时5g/L，因为过快的降低血糖会导致脑水肿。

碳酸氢盐：应该在监测动脉血pH值、二氧化碳分压、碳酸氢盐的情况下使用碳酸氢钠来纠正严重的代谢性酸中毒（pＨ

钾：由于酸中毒、渗透性利尿和呕吐，体内钾储量减少5-10mmol/kg。因为酸中毒和高血糖症的纠正会使细胞外液中的钾移向细胞内液，所以尽管血清钾水平最初是正常的，但经过上述治疗后通常会下降。因此，只要有足够的肾功能，就应该在治疗开始后3-4小时于静脉输液中加入钾。补钾的剂量和频次应该根据常用的实验室数据和临床研究结果来决定。同时，应继续进行其他支持性治疗，并注意避免治疗过度。

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什么是非酮症高渗性昏迷？

答：非酮症高渗性昏迷是一种深度脱水造成的综合征，通常见于2型糖尿病患者，这时，患者不能饮用足够的水以弥补尿中水分的丢失。没有酮酸中毒。患者表现为极度的高血糖症、高渗透性、体液减少，以及精神状态的改变。血浆葡萄糖水平在100g/L左右，约相当于糖尿病酮症酸中毒血糖值的两倍。本病的死亡率超过50%。最重要的治疗措施是快速大量的静脉输液，如果同时发生糖尿病酮症酸中毒，则胰岛素、葡萄糖、钾的应用也是必需的。

摘自：《麻醉与危重医学》

编辑：陆奕然