冠脉天地｜以小博大，细节决定预后——河北省中青年医师冠脉介入沙龙

2017年6月3日，“以小博大，细节决定预后”第四期河北省中青年医师冠脉介入沙龙在石家庄市太行国宾馆正式开讲。与其他会议不同，河北省中青年医师冠脉介入沙龙以细节讨论为主。此次讨论主要围绕IVUS影像学在冠脉介入领域的指导意义以及PCI围手术期抗栓药物的作用、临床用法等方面进行极其细微的讨论。这种讨论方式以临床实践所遇到的具体问题为切入点，符合临床实际需要，重视每一个小细节，从而解决临床大问题。会议由河北医科大学第二医院崔炜教授和刘凡教授担任主席，河北医科大学第二医院谷国强教授﹑杨秀春教授﹑刘金明教授联合组织举办。

关注临床，细化细节

影像指导实践，IVUS充当介入医师的“眼睛”

曾亚平教授

吴帆教授

血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）是 一种使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术，是 无创性的超声技术和有创性的导管技术的结合，号称介入医师的第三只“眼睛”。首都医科大学附属北京安贞医院曾亚平教授分享了她多年来对IVUS的研究经验，并结合病例进行分析，提到血肿多发生在中膜与外膜，以及外膜之间，为血性成分的聚集。夹层为组织的径向撕开，从而形成裂口，在大夹层的远段可能伴有血肿。IVUS影像呈椭圆形的原因在于：1. 血管超声切面与血管难以保持垂直状态；2. 血管迂曲或血管本身呈椭圆形；3. 对血管的刺激造成血管痉挛等。中国医学科学院阜外医院吴帆教授结合临床中遇到的实际问题，深入浅出的介绍了IVUS导管的分类和使用注意事项。

随后，在座专家分别就IVUS成像异常的原因以及不同类型﹑不同品牌影像器械的优缺点进行深刻讨论，专家们一致认为，IVUS不仅可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是，它可提供粥样斑块的大体组织信息，从而可以很好地指导导丝的选择以及支架的置入等，帮助临床医师顺利进行手术。

从分子到临床，抗栓保障预后

河北医科大学第二医院药学部杨秀岭教授从抗栓药物的药代动力学切入，就作用机理，体内血小板应答反应以及我国人群基因型等方面，分析了抗血小板药物 P2Y ₁₂ 受体 拮抗剂（目前国内主要是氯吡格雷和替格瑞洛）的优缺点。相比较而言，新型抗血小板药物替格瑞洛快速且可逆地与P2Y ₁₂ 受体结合，非竞争性抑制ADP诱聚活性，较氯吡格雷起效更快，从而为急诊PCI赢得时间。且无论何种CYP2C19基因型，替格瑞洛均能获益，且具备24小时全程抗血小板潜能。在出血方面，新型可逆性P2Y ₁₂ 受体抑制剂的治疗窗更宽，且亦有研究证实替格瑞洛在降低ACS心血管死亡率的同时并未增加主要出血风险。此外中国和欧美最新指南均推荐ACS患者优先选择替格瑞洛。

天津医科大学总医院门剑龙教授就血栓形成的要素，详细分析血栓形成的机理，并对抗血小板药物的作用靶点给予了说明，从而分析血小板检测（VerifyNow系统，PFA-100，TEG等）试验的优缺点。门教授解释道，目前临床实践仍需解决的问题是为血小板功能试验设置合理的临界值，这将有利于识别抗血小板治疗后的残留高反应性和缺血事件发生的相对风险。对于合并多种血栓风险因素的患者，联合使用上述试验的临床效果可能优于单一试验。

崔炜教授

胡喜田教授

殷洪山教授

郑红梅教授

杨秀春教授

崔炜教授认为抗栓治疗需平衡缺血与出血的风险，临床中需要关注有高危出血病史的患者，临床试验一般将高危出血患者排除在外，因此了解临床试验，一定要了解其背景。谷国强教授认为，平衡缺血和出血风险，是关系患者预后的关键点。石家庄市第一医院胡喜田教授认为临床试验指导临床实践，但患者本身具体情况的综合评估，是治疗的前提。河北医科大学第三医院殷洪山教授提出术后出血的处理需要冷静，首先明确抗栓药物的使用情况﹑出血部位及出血量。河北医科大学第二医院郑红梅教授认为缺血与出血的评估贯穿于整个PCI手术，用药原则是只要有禁忌证，不管适应证多强大，均不可使用。杨秀春教授详细分析了合并血液病的ACS患者该如何使用双抗药物。在抗血小板药物是否需要停用的讨论中，专家们认为如果没有脑出血等高危出血风险，那么需要谨慎评估来决定是否停用。