专栏名称: Clinic門诊新视野
心血管领域
目录
相关文章推荐
51好读  ›  专栏  ›  Clinic門诊新视野

颜红兵:冠心病合并多支病变患者的特点及抗栓方案选择

Clinic門诊新视野  · 公众号  · 医学  · 2017-06-09 23:22

正文

对于合并有危险因素的心肌梗死患者,治疗时往往需要考虑得更为全面。PEGASUS-TIMI 54研究中,其中一条纳入标准即是合并至少一项危险因素,而多支冠脉病变即是其中一项。近年来,多支冠脉病变应如何处理是学界的热点话题,在PEGASUS-TIMI 54研究中纳入的这部分患者其术后的抗栓治疗会有怎样的特点?《门诊》杂志特邀中国医学科学院阜外医院颜红兵教授,请他解读PEGASUS-TIMI 54研究中关于多支病变人群的特点,探讨其抗栓治疗方案的决策。


医 师 专 访

INTERVIEW

《门诊》

PEGASUS-TIMI 54研究是近年来抗栓领域引人关注的一项大型临床试验,其纳入研究人群时要求合并至少一项危险因素,其中一条是多支冠状动脉病变,本次研究选择这类患者是基于怎样的原因?


颜红兵教授

PEGASUS-TIMI 54研究是一项大型临床试验,包含了很多亚组。其目的主要是评价替格瑞洛联合阿司匹林治疗既往1~3年内有过心肌梗死患者的有效性和安全性。当前的抗栓治疗越来越精细化,对患者的选择与评估更为严格。如果对缺血高危因素少、冠状动脉病变轻的患者延长DAPT治疗,很可能增加出血的风险。而缺血高危人群则最有可能从延长DAPT中获益,同时不会增加出血风险。因此,在权衡缺血和出血风险之后,治疗缺血风险获益大于出血风险的这部分患者,肯定是优先考虑人群。因此PEGASUS-TIMI 54研究在选择纳入人群时便具有针对性,即选择延长DAPT可能获益的人群。


除提到的多支冠状动脉病变外,PEGASUS-TIMI 54研究纳入标准中合并的危险因素还包括肾功能不全、糖尿病和外周动脉疾病等,纳入标准的建立主要是看患者全身动脉粥样硬化的负荷如何。冠状动脉是全身动脉系统的一部分,冠状动脉发生病变往往会合并其他动脉系统的疾病。因此我们在治疗时也不仅针对冠脉事件,同样重视全身危险因素的控制。例如降脂药物他汀的治疗,其主要作用是降低全身动脉粥样硬化的负荷,另外要改变动脉粥样硬化斑块的性质,从而减少不良事件的发生。对于合并高危因素多、全身动脉粥样硬化斑块负荷重的患者,是抗栓治疗主要重点针对的人群,以避免心血管不良事件发生。



《门诊》

合并多支冠脉病变等复杂病变是影响患者预后的危险因素,一次还是同时处理,或选择CABG,多支病变的处理方式是学界讨论的热点。多支病变如果选择不同的治疗策略,对患者预后有怎样的影响?


颜红兵教授

急性心肌梗死患者中,临床中合并多支病变的发病率接近53%,换言之,有超过半数的急性心肌梗死患者合并有多支病变。韩国一项纳入了10,000多例患者的荟萃分析显示,急性心肌梗死合并多支病变和未合并多支病变的患者,在30天时的死亡率,合并多支病变患者增加了58%。结合以上两点,意味着急性心肌梗死合并多支病变是一个常见且严重的问题,需要引起足够的重视,因此需要更为优化的治疗。医学并非是类似数学简单的相加,不意味着可以将分支血管随意轮流处理。面对这种情况时,需要医师区分具体情况,选择合适的治疗策略。对于急性心肌梗死合并多支病变的患者,影响其预后的因素很多。包括患者急诊就诊时,很多信息如既往病史等难以准确采集;解剖的复杂程度;术者的操作技巧;是否有非梗死相关动脉丢失;抗栓治疗强度等。到目前为止,学界一般认为在处理靶血管之后,如果其他分支血管对患者血流动力学有影响,或患者病情不稳定,则需要处理非靶血管;如非此类情况,可以暂缓处理。



《门诊》

在PEGASUS-TIMI 54研究中,P2Y 12 受体拮抗剂联合低剂量阿司匹林在MI后1~3年的患者中明显降低了心血管死亡,MI或卒中的风险。对于合并有多支冠脉病变等复杂病变的心肌梗死患者,PCI后双联抗血小板治疗时长应如何选择?


颜红兵教授







请到「今天看啥」查看全文