【聚焦】取消医保总额限制？需先落实按病种付费！

近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

众所周知，目前医保对公立医院的医疗费用实行的是总额控制，医院能够使用的医保费用是有上限的，超出总额的部分需医院补足。而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后，医保机构不再细化明确各医疗机构总额控制指标，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，再按照各医疗机构实际点数付费。这样既保证了区域内医疗服务质量，又能较好地实现医保控费目标。在此机制下，医院将主动严控药品和医疗成本支出，这有利于推动医院之间的竞争，也可以防止大医院无限扩张和盲目竞争。

有人预测医保定点医疗机构均将不再受医保总额限制，“可大胆合理透支”。果真如此吗？笔者有不同看法。医保总额不受限制的医疗机构，应该是一定层级水平的大医院，基层医疗机构根本无法享受这种“优惠”政策！因为《意见》对“医疗机构不再受医保总额控制”有“按病种付费”这一限制。而基层医疗机构的医疗服务水平能力达不到按病种付费的要求。

基层医疗设备落后、医疗水平差、诊断正确率低，开展大范围按病种付费“难产”可能性较大。以豫北一个60万人的农业大县为例，全县高级职称医护人员只有63名，2016年医保就诊住院上转率高达18%以上。一家县级医院的出院住院诊断相符率不到75%，上转住院病人诊断与上级医院诊断符合率不足50%。另一家县医院2016年上报的按病种付费100种病种住院3500多例，而实际病种只有20多种，住院不足百例。可见，水平较低的基层医疗机构确实不能满足《意见》中“不受医保总额限制”的基本要求。

另外，“药占比”等管理指标也与《意见》相悖。按病种付费“一口价”打包收费，医院除了正确的诊断外，还需要疗效好的药品，但药品疗效和价格成正比，且一些疾病必须使用特殊的高价药品。如果继续将“药占比”列为医院医保绩效考核重要指标之一，必定会让执行按病种付费的责任医生在疗效与消费量之间难以抉择。而如果强行让基层医疗机构开展按病种付费，为了生存，就有可能出现降低住院标准、轻病重治、提前出院或用假诊断甚至假住院、挂床来套取医保资金等违规行为。

因此，必须重视基层医疗机构的设备、人才和管理制度建设，使其能够正常开展按病种付费，否则，“不再限制医疗机构医保总额”在基层将难以真正落实。