本共识由亚洲胸部肿瘤学协作组共同探讨，讨论内容涵盖早中期非小细胞肺癌术前分子检测和诊断必要性, 局部治疗方案选择, 围手术期免疫治疗加化疗管理方法, 辅助靶向治疗和未来研究方向等多个方面，旨在为早中期非小细胞肺癌围术期管理提供参考。
近年来，随着免疫检查点抑制剂和靶向治疗的应用，早中期非小细胞肺癌（NSCLC）的围手术期管理取得了重大进展。然而在实际临床实践中，肺癌围术期管理仍存在诸多争议与挑战。亚洲胸部肿瘤学研究小组（ATORG）于 2024 年 4 月 26 日在新加坡召开了一次共识会议，来自新加坡、中国香港、中国大陆、韩国、日本、中国台湾、印度、马来西亚、泰国、越南和澳大利亚的肿瘤内科医生、胸外科医生、放射肿瘤学家和病理学家组成的 19 名专家组成的跨学科小组齐聚一堂，从亚洲 NSCLC 患者的独特人口特征和医疗保健系统的特点出发，根据最新的研究结果，针对亚太地区制定了 NSCLC 围手术期管理的多学科专家共识声明。
肺癌分期全程引用 TNM 分期的第 8 版。会议期间详细讨论了每项共识，只有在 19 位专家都同意的情况下才能达成共识。每项推荐都附有根据「美国传染病学会-美国公共卫生服务分级系统」编写的证据水平和推荐强度。
问题：
是否应对所有经病理证实的 IB-III 期 NSCLC 患者进行 PD-L1、EGFR 突变和 ALK 重排检测？
共识 1
所有 IB-III 期 NSCLC 患者均应接受 PD-L1 检测。对于非鳞状细胞癌患者，还应检测 EGFR 突变和 ALK 重排。[I，A]
问题：
临床分期 IB-IIIA NSCLC 患者的术前诊断性活检是否应该进行 PD-L1、EGFR 和 ALK 检测？
共识 2
临床 II-IIIA 期 NSCLC 患者应在术前常规进行 PD-L1、EGFR 突变和 ALK 突变检查。[I，C] * 未就 IB 期达成共识。
问题：
术前是否应该强制要求对所有 IB-III 期可切除 NSCLC 进行多学科团队（MDT）讨论？
共识 3
对于 IB 期 NSCLC 患者，术前不需要强制要求进行 MDT 讨论，但 MDT 讨论适用于所有临床 II-III 期 NSCLC 患者。[V，C]
问题：
是否应该为所有计划手术的临床 IB-III 期 NSCLC 患者进行术前 PET CT 扫描？
共识 4
经病理
证实的临床 IB-III 期 NSCLC 患者，术前应进行 PET CT 扫描。[III，B]
问题：
是否应该为所有计划手术的临床 IB-III 期 NSCLC 患者进行术前头颅成像？
共识 5
经病理证实的临床 II-III 期 NSCLC 患者，术前应进行头颅增强 CT 或 MRI 扫描，但对于新辅助治疗后无相关症状的 IB 期患者，可以选择性进行脑部检查。[III，B]
问题：
新辅助化免治疗后患者在手术前是否应该重复进行影像学检查？
共识 6
所有新辅助化免治疗后的患者，术前均应进行胸部增强 CT 或 PET CT 扫描，以评估手术切除的适用性。[I，A]。
问题：
新辅助化免治疗后的患者术前是否应重复进行脑成像？
共识 7
对于新辅助化免治疗后无相关症状的患者，术前无需重复进行头颅增强 CT 或 MRI 检查。[I，C]。
问题：
pCR 和 MPR 是否应该标准化并整合到新辅助治疗后的常规病理报告中？
共识 8
pCR 和 MPR 定义应标准化，并整合到新辅助治疗后的常规病理报告中。[I，B]。
问题：
ctDNA 水平是否应该用作围手术期的临床决策工具？
共识 9
目前 ctDNA 水平不应用作围手术期的临床决策工具。[III，C]。
目前市售的 MRD 检测并未达到足够的阴性预测值。在 IMpower010 的探索性分析中提到了这一点，其中术后 ctDNA 结果为阴性的患者仍然从阿替利珠单抗辅助治疗中获得 DFS 获益，这表明所使用的检测灵敏度不足。因此基于当前的技术限制，使用阴性 ctDNA 结果来推荐治疗降级是不合适的。
问题：
对于其他方面身体状况良好的患者，什么构成前期手术不可切除的条件？
共识 10
手术的目标是实现完整（R0）切除。经病理证实的 N3 组淋巴结转移患者被认为无法通过手术实现完全切除。[III，A]。对于多站 N2 组淋巴结转移，原发灶 T4 的肿瘤患者、和单站大块 N2 组淋巴结转移患者的可切除性未达成共识。
鉴于诱导治疗可以减轻肿瘤负荷，提高手术可切除性，并消除微小转移病灶。一个关键问题出现了：化疗时代提出的可切除性定义是否仍然适用于新辅助免疫治疗加化疗的时代？对侧纵隔或肺门淋巴结受累时（N3），III 期肺癌被归类为不可切除的范围。ACCP 循证临床实践指南根据不同的临床时间点、淋巴结大小和 N2 阳性淋巴结的数量，将高度异质性的 IIIA 期 N2 淋巴结转移分为 4 个亚群，用于临床治疗决策。多站 N2 组淋巴结、 原发灶 T4 和单站大块 N2 淋巴结转移的可切除性存在争议，应考虑有完整切除可能。EORTC-肺癌小组在 WCLC 2023 上发起了一项关于 III 期 NSCLC 可切除性的国际多学科研究，揭示了不同专业的学者对可切除性理解的实质性共识和分歧。未来，可切除性的定义可能会随着新技术的引入而发展。由于机器人辅助胸腔镜手术在复杂的胸部手术中具有一定的优势，例如更彻底的淋巴结清扫，这可能会提高手术技术的上限。ctDNA 的 MRD 技术可以识别术后高危复发人群，有可能从生物学角度重新定义完整切除。
问题：
对于其他身体状况良好的患者，哪些患者应该优先选择根治性放化疗而不是围手术期方法？
共识 11
根治性放化疗是 N3 淋巴结转移患者和前期不可切除 III 期 NSCLC 患者的首选方法。[I，A]。
问题：
如果患者在术前免疫治疗加化疗后无法耐受手术，是否应考虑根治性放疗？
共识 12
如果患者在术前化免治疗后无法耐受手术且不存在远处转移，应考虑根治性放疗。[I，B]。
问题：
如果没有医学禁忌症，所有可切除的 IB-II 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者是否都应该接受新辅助免疫治疗加化疗？
共识 13
如果没有医学禁忌症，无论 PD-L1 评分如何，对于可切除的 IB-II 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者，新辅助免疫治疗加化疗都是可选的。[I，C]
问题：
如果没有医学禁忌症，所有可切除 IIIA 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者是否都应该接受新辅助免疫治疗加化疗？
共识 14
对于没有禁忌症，前期可切除的 IIIA 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者，无论 PD-L1 评分如何，都应考虑新辅助免疫治疗加化疗。[I，A]
问题：
如果获取难度相同，围手术期是否有首选的 PD-L1 抑制剂？
共识 15
围手术期可以考虑使用任何已证明有效的 PD-L1 抑制剂，其获益相对一致。[I，A]。
问题：
完成新辅助化免治疗和手术切除之间合理的时间间隔是多少？
共识 16
完成新辅助免疫治疗加化疗和手术切除之间的时间间隔推荐为 4-6 周。[I，A]。
问题：
所有接受新辅助化免治疗的患者术后是否应继续辅助 ICI？
共识 17
已选定的患者在新辅助治疗手术后应继续接受辅助 ICI。[I，A]。然而对于新辅助治疗后哪些患者应在手术后接受辅助 ICI，尚未达成共识。
在 CheckMate 816 中，仅给予新辅助免疫治疗加化疗（无辅助 ICI），达到 pCR 的患者具有出色的生存率，24 个月 EFS 率为 93%。一些专家认为，达到 pCR 的患者预后良好，可以省略辅助 ICI。而其他人则反驳说，鉴于观察到的疗效，继续对这些患者进行辅助 ICI 是合理的。目前还需要更多的前瞻性数据来确定预测新辅助免疫治疗加化疗后继续辅助 ICI 收益的生物标志物。
问题：
对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的可切除 IB 期 NSCLC 患者，首选治疗方法是什么？
共识 18
对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的 IB 期 NSCLC 患者，首选方法为早期手术，随后奥希替尼辅助治疗 3 年。[I，A]。
问题：
对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的可切除 II-IIIA 期 NSCLC 患者，首选的治疗方法是什么？
共识 19
对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的可切除 II-IIIA 期 NSCLC 患者，早期手术后奥希替尼辅助治疗 3 年（联合/不联合化疗）是首选方法。[I，A]。
问题：
对于伴有 ALK 重排的 IB-IIIA 期 NSCLC 者，首选的治疗方法是什么？
共识 20
对于伴有 ALK 重排的 IB-III 期 NSCLC 患者，首选方法为早期手术，然后阿来替尼辅助治疗 2 年。[I，A]。
问题：
对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）或 ALK 重排的不可切除 III 期 NSCLC 患者，首选的治疗方法是什么？
共识 21
对于具有常
见 EGFR 突变（ex19del/L858R）或 ALK 重排的不可切除的 III 期 NSCLC 患者，根治性放化疗是首选方法。对于具有 EGFR 突变 [I，A] 或 ALK 重排 [IV，B] 的患者，不应给予巩固性度伐利尤单抗。
图 1. 总结了基于分期的治疗建议
问题：
如果术前已经在诊断性活检中进行了 PD-L1 检测，是否应该对手术标本进行重复检测？
尚未达成共识。
对于诊断性活检和手术标本之间 PD-L1 表达一致性的研究，一些研究显示一致性率高于 90%，而另一些研究显示不一致率超过 50%。一个可能的原因是 PD-L1 表达的肿瘤内异质性。这可能具有临床相关性，因为在许多国家/地区，辅助 ICI 的批准和报销政策是根据 PD-L1 表达水平确定的。目前关于新辅助免疫化疗对 PD-L1 表达影响的研究有限。对来自 SAKK 16/14 试验的 30 个配对肿瘤样本的分析显示，新辅助度伐利尤单抗和化疗后 PD-L1 表达没有显著变化。新辅助治疗后 PD-L1 表达的上调或下调也不会影响复发风险或 OS。需要进一步的探索以研究新辅助免疫治疗加化疗后 PD-L1 表达的变化和预测价值。
