一例CEA的思考

问题：急性期是否手术？

对策：此例患者反复发作TIA，术前开始有加重明显。CTP提示右侧缺血失代偿，然而我认为这种流域性缺血并不是梗死早期手术的指证；促使医生在此期手术的原因在于高度怀疑不稳定斑块的存在。核磁显示的急性梗死灶的分布更像小斑块或栓子脱落，因而尽早手术是终止患者发作，预防大面积梗死的唯一方法。

问题： 是否转流？

对策：我本人属于顽固不转流的（但不是绝不转流，到目前为止，有过1例转流，百分之0.？，可以忽略）。此例对侧重度狭窄，确实阻断缺血风险略大，但造影可见后交通略有代偿。术中给予半量肝素化（通常情况下，我们做CEA是不用肝素化的），提高血压，术中电生理监测（我们没有经颅多普勒，在这一点上我对宣武的焦博真是羡慕嫉妒恨）；此例考虑软斑存在，一次性阻断，不敢尝试反复缺血预阻断。斑块剥除后，颈内远端开放回流令人放心。

问题：流域性缺血还是栓子性梗死？

对策：在缺血脑病中，这两个概念应该尽量分清。反复的栓子梗塞是应该尽早处理的。CTP在评估颈动脉狭窄对于脑血流的影响是有很大意义的。CEA指南手术指证中，70%狭窄率依据的就是脑灌注程度。一般认为，颈动脉狭窄超过70%，脑组织摄氧出现陡降，这点类似氧分压与氧饱和度的关系。但临床上这个70%并不是绝对的，因而，个人认为指南在在这点上应该做出补充或者修正，应该以脑灌注程度作为优先依据。同时，对于脑的关注，也是神外医生相对于血管外科医生的一点点优势。

王嵘：主任医师，教授，研究生导师，国家卫计委脑防办缺血性脑卒中外科专家委员会常委，中华医学会神经外科学分会青年委员，北京神经外科学会青年委员，中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员。

研究方向为：脑血管病外科治疗与基础研究、神经外科术中影像引导与监测技术的应用。主要从事颅脑血管病的临床手术治疗，如：烟雾病、颅内动脉闭塞、颈内动脉狭窄、脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病。近年，以缺血性脑病的手术治疗为主要发展方向，尤其擅长颅内外动脉搭桥术、颈动脉内膜剥脱术及颅脑动脉疾病的复合手术。

目前主持省部级科研课题两项，“十三五”国家重大疾病的防控策略、诊疗规范及效果评估研究项目分课题负责人，以主编及副主编组织编写人卫社研究生教材2部。

参与编写多部专业著作：《颅脑术中超声图谱》（副主编）、《血管神经外科学》、《微创神经外科学》等。参与撰写并发表论著60余篇。