这几年来，越来越多的超200万美元以上的基因疗法天价药陆续上市，最高药价记录也一再被刷新，但是值得指出的是，药价高并不是药品盛名的遮羞布，企业能否依托销售额盈利，能否依托销售额生存下去，才是最需要关注的现实话题。CRISPR Therapeutics和Vertex Pharmaceuticals或许是个好例子，前者是诺奖CRISPR技术的重要转化，后者是罕见病囊性纤维化龙头，制霸整个适应症的销售额使其已经成为了某种Big Pharm。这两家公司在去年12月协力推出了首个CRISPR-Cas9编辑的镰状细胞症基因疗法Casgevy，可以说是开创了首个基因编辑疗法的先河，然而盛名之下，是这俩家公司在第二季度财报中所披露的那样，还没有患者得到治疗，也没有产生任何收入。从12月至今，竟然没有一名患者接受治疗，这一问题反映了这类基因疗法的通病，从采样的治疗，患者需要等待太长时间。Casgevy的整个治疗流程耗时非常长，准备阶段，需要从患者体内抽取干细胞，并进行分离处理。将分离出的干细胞送至实验室，利用CRISPR/Cas9系统进行基因编辑，以修正导致疾病的基因缺陷。由于因人而异，有些时候，实验室可能会尝试3-4次才能获得想要的新编辑红细胞，所以患者有时可能需要等待9个月，但有些患者可能只需要一个月。因此，只是准备阶段就需要花费数周甚至数月的时间，而随后的化疗阶段，患者还需要数天的化疗清除体内旧的不健康红细胞，为新编辑的细胞腾出空间。最后阶段，当新细胞注入体内后，患者还需要住院数周进行恢复，并接受密切的医疗监测，以确保新细胞正常生长并发挥功能。CRISPR和Vertex自己也没有公布通常患者采用Casgevy需要耗费的治疗时间。而现在CRISPR财报反映的情况是，现在有20名患者已经注册并完成了细胞采集过，但什么时候患者接受治疗，接受完成治疗后付款了，又是另外的问题。考虑到每一笔患者的付款都意义重大，届时Casgevy的资金回收周期会被拉得非常长。或许对于Vertex来说问题不大，但对于CRISPR Therapeutics来说，投资人可能就要担心资金周转问题了。保险问题倒不是相关部门不肯纳入覆盖，而是和保险覆盖过程的程序繁杂有关。商业保险方面问题不是很大，虽然还是要等上一个月程序，但还是能接受治疗的，而公共保险的患者要等的时间就长了，可能需要长达一年的时间才能做出承保决定。这也是大环境的因素，美国的商业保险明显在效率上明显优于公共保险，覆盖面也更广，而公共保险主要针对低收入人群，覆盖面更小，需要受到政府财政预算的影响，甚至理赔速度也更慢。当然，这个问题不仅仅局限于Casgevy。其他基因疗法同样拥有令人咋舌的天价。Kyowa Kirin公司的Lenmeldy于今年3月获批用于治疗脑白质营养不良症，这也是一款刷新记录的天价药，以425万美元，高居全球最昂贵药物宝座。尽管在今年前六个月中，该疗法为Kyowa Kirin带来了980万美元的收入，但这些收入全部来自欧洲，因为该疗法自2020年12月起在欧洲以Libmeldy的名称获批。与Casgevy一样，Lenmeldy在美国尚未产生销售额。而从保险具体指引来看，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）确实推出了细胞和基因治疗（CGT）准入模型。不过单看模型的复杂程度，这也是个可能会引起争议的问题。核心是基于结果协议（Outcomes-Based Agreement, OBA）。CMS通过OBA与药物制造商达成协议，支付款项与患者在一定时间内的健康结果挂钩。这意味着如果基因治疗在改善健康结果方面的成功率低于预期，药物制造商将向医疗支付方退还部分治疗费用。简而言之就是，健康结果的评价指标要如何保持客观公正呢？疗效评价需要基于可靠的数据和科学的标准，但在实际操作中可能受到多种因素的影响，如数据收集的不完整、评价标准的主观性等。生育补贴是CGT领域非常需要关注的要点，因为很多CGT疗法在过程中采用了化疗调理，有非常高的不孕不育风险。需要收集和冷冻患者的生殖组织，如卵子、胚胎和精子，以备将来使用。如果是老年患者或许还没有这样的顾虑，但是现在许多获批的天价药都并非老年发病，基本都是婴幼儿发病，例如β地贫，发病年龄愈早，病情愈重。因此都是需要提前进行生育保障措施，而这显然又需要钱，这就有赖于生育激励。然而，对于基因疗法中采用生育激励的举措，美国卫生与人类服务部（HHS）显然并不认可。首先，它可以被视为“对患者的报酬”，这反过来可以激励患者选择公司的疗法，而不是潜在的竞争对手。实际上站在HHS的立场上可能会更加理解为什么HHS并不认可，HHS的生育激励主要是面向公共保险，而不是商业保险，而天价基因治疗药面向的却大多数是商业保险。HHS下辖监察子机构对蓝鸟天价药的说法是：生育援助的目的是消除经济障碍，这样符合条件的病人就可以购买蓝鸟的疗法。医生这个过程还能拿到回扣，这就可能会让医生优先开出蓝鸟的处方，造成不当竞争。虽然HHS的说法有一定道理，不过其实从市场角度来看，药厂确实应该关心患者的生育问题。大部分基因突变导致的疾病是具有遗传性的，患者的生育与否可能对未来市场有重要影响，如果患者不生育，按照“一针受用一生”的说法，罕见病的市场只会随着药物推广而越来越小……
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