来源：医学界影像诊断与介入频道
作者：杜华阳
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胸片是所有临床科室开出最多的检查，胸片也是体检中最常用于筛查肺癌的影像检查。但在肺肿瘤诊断中约90%的错误发生在胸片上，即使在胸部CT检查上也会有5%的诊断错误。每年全球159万人因肺癌死亡。肺癌是所有癌症中生存率最差的一种，超过三分之二的病人诊断明确时已到晚期，只能实行姑息治疗。
胸片是影像医师的基本功，在胸片上区分肺部病变与骨骼、肺血管、纵隔结构和其他复杂的解剖结构也是一个挑战。无论是初级医师还是高年资的影像医师，没人敢说：我没漏诊过肺结节/肿瘤。
无论是胸片还是肺部CT，都会发生肿瘤的漏诊、误诊。为什么我们在诊断中会发生误诊、漏诊？认识到肺部病变被遗漏、误诊的原因可以帮助我们医生减少这类出错的发生。
导致胸片漏诊的因素可分为医师读片误差、肿瘤特征和技术因素。
读片误差
读片误差是肺癌误诊、漏诊的最重要的原因。胸片是否有异常主要取决于阅片的医师，尤其是一医院的医师是一个人写报告、签报告，更加大了读片误差的发生。读片误差分为三类：观察误差、识别误差和决策误差。
观察误差约占肺部病变漏诊的30%，发生观察误差的原因在于两方面：一是胸片观察时间不足，二是阅片顺序是否规律。我们眼睛距离阅片屏的最佳距离是40cm。当眼睛距离阅片屏40厘米时，我们的视野平均分布在180°上，平均1°的角度对应着直径为2.5厘米的圆。同时，只有在距离40cm时，能够为我们提供更多的影像细节。在实际临床工作中，大多数影像医师用20-30s的时间就完成了一张胸片的观察。
如果把胸片中1°对应的2.5cm圆当做一个观察点，一张胸片平均需要300个固定点，我们在一个观察点上的固定时间最长为200-300毫秒，一个患者的胸片大概需要60—90s才能完全观察完。20-30s就说明只有80-120个固定点被观察到，胸片的剩余大部分没有被观察。观察误差的另一原因是阅片顺序。我们每名影像医师都有自己的阅片顺序，没有经过训练的放射科医师在阅片时会随机“跳跃”，而这种随机跳跃会使得一些病变遗漏。
上面两图显示正面胸片不同观察模式的例子。前图是随机观察，在这种模式下，医师观察的没有任何方法，在肺部不同区域间跳跃。后图是有规律的阅片顺序，对称地覆盖所有肺区，同时一些阅片中的“盲区”也标出来了(心尖、肺门、心后和膈下间隙)(星形)。
在医师充分观察胸片前提下，依然会有25%遗漏病灶的可能，这是识别误差。发生识别误差的重要原因是医师的思维定势。许多因素影我们寻找肺结节时的警惕性和态度，如工作条件和人为因素，如疲劳、患者年龄、是否存在其他异常和临床病史。
在没有观察误差、识别误差的情况下，依然会有45%的决策失误。决策失误是由于医师对已识别异常的不准确理解，错当做是正常的。决策失误和医师的工作经验有关。
这是一位严重肺气肿的85岁患者，胸片显示左侧第六肋骨后弓有结节样影，右侧基底区另一个结节样阴影常被忽略。右肺下叶结节被忽略的原因可能将结节误当做乳头(决策错误)。下面两图经CT检出的肺结节。
不管是X线还是胸部CT，但凡我们发现某一处病变后（比如肺部结节），我们会将注意力集中在结节的地方，思考结节的特征、该如何在报告中描写、下结论，停止寻找其他病变、异常。我们大多数影像医师在发现病变后都会或多或少的启动“搜索满意”机制，典型表现是发现异常后“失去观察其他区域兴趣”。这会干扰其他病变的观察。比如在肺结节的X线片中，当发现一个结节后，可能会有其他结节；在肺癌患者的X线片中，可能会有多处异常，如胸腔积液、小叶间隔厚度和肺叶塌陷。
病变特征
结节/肿瘤本身的特征如：结节/肿块的大小、位置和显著性，影响到胸片中病变的检出。
（1）肿瘤/结节的大小是影响胸片病变检出的首要因素。Quekel等研究结果：直径≤10mm的肿瘤漏诊率为71%，10~30mm的病变，漏诊率为28%，30~40mm为12%，大于40mm的病变未漏诊。除了大小，肿瘤的位置和特征也影响其鉴别。
（2）肿瘤位置也对胸片检出造成影响。双肺上叶（尤其肺尖）和肺门处的肿瘤漏诊要大于其他位置。胸片是重叠图像，双肺肺尖和肺门处都是重叠较多的区域。Austin 等人研究：81%漏诊的肺癌位于双肺上叶，尤其是右侧（56%）为著。Muhm等人研究结果显示：在筛查项目中，65%起源于肺门部的病变被忽略；肺门区域仅检测到直径大于3cm的肿瘤。心脏结构由于组织重叠，可能掩盖位于下叶的癌症。
侧位片有助于肿瘤病变检出。在正常的胸片侧位上，随着胸椎椎体的增加X线衰减逐渐减小，如果某处衰减增加，不管是局部或弥漫性，可以预测一定有一个对应的病变（有文献称该征象为positive spine sign，脊柱正征、脊柱阳性征）。在侧位胸片上观察到该征象有良好的阳性预测价值，提示隐藏在心脏或肺门的病变。
60岁女性系统性硬化症的侧位胸片及CT扫描。侧位片上胸椎椎体的透过度没有逐渐增加。CT显示双肺下下叶玻璃样阴影，右肺下叶为著（这是一个典型的“脊柱正征”）。
64岁女性左肺下叶肺炎患者侧位胸片及CT扫描。侧位片上显示胸椎椎体透明度的逆向进行性增加。CT显示左下叶周围实变伴中度胸腔积液
（3）病变的显著性是影响胸片病变检出的另一个重要特征。病变密度若与周围组织结构的差别很大，则易检出。大多数漏诊的病灶没有锐利的边界，胸部X线片漏诊的大部分肿瘤CT显示边界不清和/或呈磨玻璃密度。
64岁无症状男性，在胸片上：左肺上结节(箭头)被第一肋端和第四肋遮挡，观察受限。在胸部CT上可以看到不规则、边缘不清晰的结节，术后病理证实左肺上叶肺癌。
技术考虑
胸片的图像质量和患者在检查时位置和运动是决定是影响肺部肿瘤是否漏诊的技术因素。
标准胸片通常在患者站立的情况下，拍摄PA和LL两个体位。正位相中仅有73.6%的总肺面积及57%的总肺体积不是重叠图像，即不被重叠（如胸椎、纵隔、心脏、膈肌和血管）遮挡。胸片侧位有助于减少解剖重叠，是肺癌检测的重要工具。床边X线片只有前后（AP）体位，很容易造成胸部病变漏诊。
减少漏诊的要点
（1）观察时间足够
。要有必要的观察的时间（超过30秒），确保X光片的每个部分都仔细检查。
（2）有规律的阅片
。在阅片时，不要在胸片上跳来跳去，要形成适合自己看片方法，保证不遗漏任何区域。
（3）始终检查盲区
：（心尖、肺门、心后间隙和膈下间隙）和纵隔线和条纹。
