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孕妇产检HIV阳性未获告知致女婴感染 宜宾卫计委:严处责任人

四川日报  · 公众号  · 四川  · 2017-03-28 09:24

正文

3月27日,有媒体报道称宜宾孕妇产检HIV阳性但未被告知导致新生儿感染HIV一事。


2016年,宜宾孕妇曾某到市妇幼保健院抽血建卡时,就已被诊断出患有梅毒、HIV待确诊,但报告单家属却一直没收到,直到妻子临产入院后医生才发现血液检验单缺失。这导致曾某生下的女儿染上先天性梅毒、HIV暴露。


▼媒体关于此事的采访视频



孕妇产检HIV阳性 家属却没收到通知


王某的女儿3月21日迎来新生满月,就在女儿满月的前一天,王某在四川省宜宾市妇幼保健院、宜宾市卫生和计划生育委员会以及宜宾市疾控中心奔走,他的目的仅有一个——为女儿染上先天性梅毒、HIV待确诊讨个说法。


“这是一场完全可以避免的悲剧。”王某说,医院出具的血液检验单显示,早在2016年7月6日,妻子怀孕几周后到宜宾市妇幼保健院抽血建卡时,就已被诊断出患有梅毒、HIV待确诊,但血液检验报告单家属却一直没收到,直到妻子临产入院后医生才发现血液检验单缺失。


王某认为更离谱的是,医生在为妻子曾某做剖腹产术前从系统中调出其缺失的检验单后,并未告知家属其血液问题,直到婴儿2月21日产下后,医生才告知曾某有血液问题,2月22日曾某的血液样本被院方送往宜宾市疾控中心检验,2月24日,其HIV抗体被确诊为阳性。


今年2月24日,宜宾市疾控中心确定孕妇曾某HIV抗体感染为阳性。(图片来源:澎湃新闻)

产检一切正常 新生儿却感染病毒


2016年年初,王某的表姐将认识多年的朋友曾某介绍给他作为相亲对象。二人随后便同居,6月曾某就怀孕了。


2016年6月29日起,曾某在母亲的陪同下前往宜宾市妇幼保健院挂号建卡进行产前检查,并做了艾滋病、梅毒和乙肝等项目检查。王某说,检查后医院提供给曾某的检查材料都显示正常,他们俩就开始准备新房等待孩子降生。


为了让孩子生下来不至于成为黑户,2016年12月1日,他们在民政局登记结婚。


曾某称,建卡后,她每个月都要去妇幼保健院检查,其间的检查结果正常。


一切看似有条不紊地进行着,2017年2月20日,临产的曾某住进宜宾市妇幼保健院,她选择剖腹产让女儿降生。王某说,2月20日住进医院后,医生抽过一次曾某的血。


2月21日下午,抽血的医生在曾某生产后告诉她,2月20日抽的血存在问题,被查出有梅毒、HIV待诊。


听完医生的话,曾某顿感天塌下来,她只能痛哭。待医生走后,王某走进病房发现妻子泣而不语,经多番安慰后,曾某才将医生的话转述给他。


“我当时只希望这是医生搞错了。”在安抚好妻子后,王某找到医生,希望他们能认真仔细再核查下,并询问女儿染病的几率多大。当医生告诉他“婴儿是从母体里生出,肯定有感染”后,王某只能祈祷妻子的检查结果有误。


但现实是残酷的,2月22日下午,王某的女儿被查出患有先天性梅毒、HIV待诊。


去年7月,曾某被宜宾市妇幼保健院检查出患有梅毒、艾滋待诊。(图片来源:澎湃新闻)

2月23日,医院出具的资料显示,曾某的女儿艾滋感染待确定。(图片来源:澎湃新闻)

妻女被查出梅毒、艾滋待确诊后,丈夫检查确定自己并未感染艾滋和梅毒。(图片来源:澎湃新闻)


宜宾卫计委:严肃调查处理责任人


27日晚,宜宾卫生和计划生育委员会针对此事发布了《关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明》。


说明原文如下▼



2017年2月27日,王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权,导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。


我委接到投诉后,立刻向市妇幼保健院了解情况,要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通,妥善处理该投诉。


通过前期了解核实相关情况后,2017年3月21日上午,由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查,调阅了原始记录,查看了相关制度,与相关人员进行谈话。


现将情况说明如下:


一、基本情况


曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查,并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查,发现其已经怀孕,刘医生便对其进行孕产妇建卡管理,并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查,刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测,7月6日医院出具的检验结果显示:曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处,要求曾某返回进行复检,刘医生拨打曾某的预留电话,但无法联系到本人。


曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查,唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定,在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理,自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查,历经4名医师检查,均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院,在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。3月2日,曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗,诊断为:先天性梅毒,HIV暴露。


二、调查发现


1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严,管理不到位。


2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失,工作不细致,以致曾某多次就诊,都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作,没有认真核实信息,及时告知预防母婴传播及相关检测的信息,导致没有实施干预措施。


3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务,导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理,提供相应的保健服务。


4、市妇幼保健院在管理细节上不完善,登记信息过于简单,真实性核实不够,对追踪随访造成困难。


5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善,矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。


三、处理措施


1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查,下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。


2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案,正依照相关法律按程序进行调查,下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。


3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查,杜绝此类事件再次发生。


4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理,待相关处理结果出来后,我们将及时进行通报。



四川日报记者 黄大海

综合:澎湃新闻

本文编辑:文婷