GW-ICC 2017 | 邹玉宝: 肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识解读

RAS是指单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄直径减少＞50％，狭窄两段峰值压差＞20 mm Hg或平均压差＞10 mm Hg，患者具体表现为肾功能受损或者高血压相关损害。高血压人群中肾血管病患病率约占1～5％，继发性高血压人群肾血管病患病率约占20％。其中＞65岁的高血压患者中有6～7％，合并肾动脉狭窄，冠心病或弥漫性动脉硬化患者中30～50％合并肾动脉狭窄，肾动脉狭窄的程度以每年7～14％加重，狭窄程度＞75％的患者的5年随访中有40％显示肾动脉闭塞。此外，肾动脉狭窄导致晚期肾病患者的预后极差，其中＞80％死于心血管事件。

专家共识建议，对于持续高血压达二级及以上伴有明确冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄的患者，高血压合并持续轻度低血钾的患者，脐周血管杂音伴有高血压的患者，既往高血压可控但降压药未变情况下突然血压难以控制的患者，顽固性或恶性高血压患者，重度高血压患者左心室射血分数正常但反复出现一过性肺水肿的患者，难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩的患者，服用ACEI/ARB后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降的患者，应当进行RAS诊断。

全面准确的诊断是合理治疗的前提和关键，所以患者应进行病因诊断、解剖诊断及病理生理诊断综合判定，以此确定基本状况并制定具体且有针对性的治疗策略。2014年阜外高血压中心2047例肾动脉狭窄病因构成的调查显示，2047例患者中，1668例（81.5％）为动脉粥样硬化，259例（12.7％）为大动脉炎（TA），86例（4.2％）为纤维肌性发育不良（FMD），34例（1.6％）患者为其他病因。在年龄≤40岁的患者中（n=319），TA是RAS的首位病因（60.5％），其次是FMD（24.8％）。在年龄＞40岁的患者中（n=1728），RAS的首位病因是动脉粥样硬化（94.7％），其次是TA（3.8）。综上而言，RAS最主要的病因动脉粥样硬化（75％～90％），其次为TA 、FMD，其他较为罕见。

RAS的合理治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理诊断结果进行针对性的治疗，目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。动脉炎的患者应该建立抗炎治疗激素治疗为核心的治疗措施。肾动脉高血压降压治疗方面，建议控制RAS患者血压＜140/90 mm Hg，单侧肾动脉狭窄导致的RAS建议选用AECI、ARB、CCB、β受体阻滞剂降压；双侧肾动脉狭窄导致的RAS建议使用CCB或β受体阻滞剂降压；双侧身动脉狭窄引起的RAS，CCB和β受体阻滞剂控制血压不达标可加用利尿剂；双侧肾动脉狭窄或者单功能肾动脉狭窄导致的RAS应慎用或禁用ACEI或ARB。

血运重建治疗，一般患者首选介入治疗，重度患者可寻求外科治疗。动脉硬化的患者需要严格掌握其临床指征及解剖指征，治疗前，如果出现患肾长径≤7 cm，尿液分析发现大量蛋白，血肌酐≥3.0 mg/dl，患肾GFR≤10 ml/min/1.73 m²，肾内动脉阻力指数≥0.8，超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区时，应禁止介入治疗。血运重建的策略则基于患者的个体特征，系统评估患者的病因、解剖和病理生理特征，包括预期寿命、合并症、血压控制难易及患肾功能是否可逆等，预估风险/ 获益，从而选择相应的治疗策略。粥样硬化RAS的介入治疗要获得满意的血运重建和减少再狭窄率应常规使用支架置入，但对于小部分不适合支架置入的病变仍可采用球囊扩张术。非粥样硬化性RAS一般由大动脉炎所致，在炎症活动期不易实施介入手术，一般需用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月方可考虑行PTA。

RAS严重降低患者的生活质量，临床医师应及时对可能患病的患者进行全方位的诊断，及早确认病况并给予相应有针对性的治疗策略。治疗过程中，应注意参考患者的实际情况给予对症治疗，以使患者的身体达到最理想的状态。