主要观点总结
本文介绍了“CTO之夜”——新方法、新视角国际会议的内容，会议中多位专家分享了关于冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的相关经验，并进行了深入的讨论。会议涉及了CTO-PCI的进步、不同CTO处理技术的分享、专家讨论等。
关键观点总结
关键观点1: 会议主题和目的
会议主题为“CTO之夜”——新方法、新视角国际会议，目的是进一步加深中国广大术者对CTO-PCI的理解与掌握，并分享国内外知名CTO大咖的经验和最新进展。
关键观点2: 会议内容和专家分享
会议中，多位专家分享了关于CTO-PCI的临床实践和经验，包括ADR技术的应用、CTO病变的处理策略、Hybrid策略的使用等。还有关于不同入路方式联合治疗RCA-CTO串联病变的病例分享和讨论。
关键观点3: 会议讨论的重点
会议讨论了CTO病变开通技术的优势和局限性，以及如何结合患者实际情况和术者熟练度选择最佳治疗方案。还讨论了ADR技术在CTO-PCI中的应用前景、防止侧枝丢失的重要性以及双腔微导管在CTO-PCI手术中的应用经验。
关键观点4: 会议总结
会议最后，专家表示希望通过不断精进CTO-PCI介入技术，造福中国广大CTO患者，并期待未来的学术之旅。
正文
过去20年中，冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在国际上不断取得进展和突破；在我国虽起步较晚，但近10年来进步较快，CTO介入技术也逐步进入规范应用阶段，更多术者也熟练掌握了一些常用CTO技术策略。
为进一步加深中国广大术者对CTO-PCI的理解与掌握，2024年12月18日19:00-21:15，“CTO之夜”——新方法、新视角国际会议重磅回归，国内外知名CTO大咖再次齐聚于云端，深入分享了ADR技术在CTO-PCI中的应用价值与策略，并结合4例各具特色的CTO-PCI病例，细致探讨了正向内膜下重回真腔技术（ADR）的宝贵应用经验和最新进展，联袂呈现了一场无比精彩的云端CTO学术盛会！
复旦大学附属中山医院葛雷教授、空军军医大学西京医院李成祥教授、台湾高雄长庚纪念医院吳炯仁教授作为主持嘉宾，在开场致辞中对参与本次会议的国内外专家表示热烈欢迎，并一致强调我国在ADR技术的临床应用方面仍显不足，“CTO之夜”这一学术交流平台对于我国术者进一步交流、学习与掌握这项先进技术具有重要意义。今日我们再次迎来“CTO之夜”，期待中外大咖深入分享各自中心ADR经验与心得，以推动ADR技术在我国的高质量发展，最终使更多CTO患者从中获益。Walsh Simon教授：DCB在CTO-PCI中的应用贝尔法斯特医学中心Walsh Simon教授首先阐述了他对于CTO病变的理解。针对CTO弥漫的病变处理方式，他认为CTO-PCI治疗目的不能仅局限于开通CTO闭塞段与缓解心绞痛症状，还应保持整段动脉畅通（keep the artery open）。对于非CTO病变，通常只需在病变血管近、远端健康着陆区之间植入药物洗脱支架（DES），但对于CTO病变情况则变得更加复杂，采取“健康端至健康端”策略的过程中往往充满波折，开通动脉病变所面临的严峻挑战主要包括：1、CTO闭塞段以远血管常常存在严重弥散性钙化病变，通常需要多个支架重叠（stent overlap）植入，或者不得不植入更小尺寸的支架，而支架植入长度增加与最小支架面积（MSA）降低均会增加支架失败风险；2、mobile血管段长支架植入会增加支架断裂和支架内再狭窄风险；3、即使CTO-PCI成功开通CTO闭塞段血管，但在再灌注恢复一段时间后，影像学常常观察到远端血管的管腔面积进一步缩窄，这是由于动脉血管并未完全实现再灌注（依靠侧支循环代偿提供）。所有这些挑战均会进一步恶化患者的远期预后，并强调了CTO-PCI治疗保持整段动脉血管畅通的重要性。在这种背景下，使用Hybrid策略（DCB+DES）处理CTO病变可能会成为更具有前景的替代选择方案，即先使用DES开通CTO闭塞段血管，然后血管预处理对支架远端病变进行充分预扩张（POBA、切割球囊或旋磨），根据血管预处理的结果决定是否对远端病变DCB处理，最后进行充分术后评估。Hybrid策略有助于规避完全支架植入的诸多不足，有望实现患者长期获益，不过其有效性与安全性仍有待临床循证验证，当前Co-CTO随机对照试验正在开展之中，旨在评估Hybrid策略（DCB+DES）vs. 完全支架植入策略应用于CTO-PCI患者的非劣效性。专家讨论
葛雷教授：请您分享下在CTO-PCI临床实践中，您在哪些场景选择完全支架植入策略，哪些场景选择Hybrid策略（DCB+DES）？
Walsh Simon教授：就我个人临床经验而言，若CTO闭塞段以远弥漫性病变不是特别严重（例如斑块负荷50%-60%）、病变血管近远端可找到健康的支架着陆区，可考虑选择完全支架植入策略；若CTO闭塞段以远重度弥漫性病变、近远端难以找到健康支架着陆区，尤其对于小血管病变或分叉病变，若预测Hybrid策略（DCB+DES）能带来良好手术结果，可考虑选择Hybrid策略。邱春光教授：ADR应用于RCA-CTO病变的病例1例
郑州大学第一附属医院邱春光教授分享了ADR应用于RCA-CTO病变的病例1例。术中Corsiar+Fielder XT-A正向导丝难以通过CTO病变，导丝Knuckle进入侧枝，并在BASE后在血管近端重新导向；Miracle 12传输导丝交换Stingray球囊，使用Gaia3导丝穿刺并顺利重入真腔。邱教授结合病例强调，ADR技术在应用中应避免着陆区大血肿形成，对于巨大血肿，通过Stingray球囊强抽吸难以奏效，因此血肿预防比处理大血肿更为重要；CTO-PCI术者应具备良好的血管结构概念（确认导丝、器械在血管结构内）、纯熟的前向导丝技术，熟练掌握ADR技术以及正逆向技术。专家讨论
吴炯仁教授：在CTO-PCI术中是否会考虑IABP等机械循环辅助（MCS）装置提供支持？
Walsh Simon教授：CTO-PCI术中使用ADR技术能有效解决大多数复杂CTO病例，同时避免了逆向侧枝难以通过的可能性，但术中使用MCS是否具有额外临床获益尚未得到临床循证验证，此外是否使用MCS以及选择何种类型MCS，可能还取决于不同术者临床经验及团队支持。
李成祥教授：我并不认为本病例使用MCS具有必要性，因此该患者左主干-LAD可以观察到非常严重的弥漫性狭窄病变，为了实现完全的血管再通，需要快速及时地覆盖左主干-LAD病变，因此在这过程中使用MCS可能并不合适。仇兴标教授：不同入路方式联合治疗RCA-CTO串联病变1例上海市胸科医院仇兴标教授分享的RCA-CTO串联病变病例中，病变特点为RCA-CTO迂曲长串联病变（>20 mm），病变间隔距离较长，入口不清晰，远端CTO病变接近于后分叉处，RCA侧枝AV-Groove路径保留，故拟决定先使用逆向导丝穿过远端CTO病变，再联合正向和逆向入路策略处理近端CTO病变。术中先后选择XTA-UB3、AL0.75逆向导丝并在Corsair微导管辅助下仍不能重入真腔，遂转变为ADR策略，使用CP8-20导丝穿刺成功进入真腔，交换Corsair微导管并确认近端CTO病变；使用正向UB3导丝，并在Reverse-cart技术辅助下逆向Gaia3导丝顺利通过远端CTO病变；最后于CTO串联病变成功植入3枚DES支架，3.5mm NC球囊后扩，术后造影显示TIMI血流3级，重要分支保留。仇教授总结，CTO病变的理想再通取决于术者对所有CTO技术的全面掌握，并根据手术进展情况，必要时及时转变合适的治疗策略。专家讨论
李成祥教授：本例患者RCA开通过程中充满危险与挑战，操作不当可能会导致急性夹层，术者在使用逆向技术难以实现血管再通的情况下，及时转换策略使用ADR技术并取得了良好手术结果。此外我个人认为术中也可尝试以逆向导丝作为参考，操控正向导丝，调整其方向以重入真腔，ADR也许并没有你们想象的那么困难。另外诸位认为如何看待DCB在CTO-PCI的应用前景？
张斌教授：对于我来说这是一个有挑战的病例，针对这种情况，我们尽量会使用回旋支来做，一开始RCA还不错，我可能先用正向技术，也许有机会可以用硬导丝加上正向技术。刚才大家都讲到了ADR技术, Simon教授前面也讲了DCB的使用，但是针对CTO病变，我觉得DES是必须的，泛血管化也是必须的 。
赵林教授：当前DES支架在CTO-PCI术中仍具有不可替代的地位，我个人更倾向于使用Hybrid策略（DCB+DES）。未来也许可能单独使用DCB就够用了，这是我的看法。Walsh Simon教授：CTO-PCI术中需根据不同场景合理选择DES或DCB植入策略，如果夹层的话，还是必须上支架的，尽管DCB在处理CTO闭塞段以远血管病变展现出良好临床应用价值，我们还是要鉴别不同的场景，特别强调DES在处理夹层病变中仍是不可或缺的。韩渊教授：Hybrid算法指导下RCA-CTO病变血管再通病例1例
基于CTO病变本身解剖和病理结构的复杂性，综合应用各种技术策略，根据手术进展情况快速调整和改变手术策略的综合治疗策略（Hybrid algorithm）有助于进一步提高CTO-PCI手术的成功率。南方医科大学南方医院韩渊教授分享的Hybrid算法指导下RCA-CTO病例中，病变特点为RCA开口CTO病变（长度50-60 mm），RCA近端钝性纤维帽，入口不清，远端血管着陆区较短，LAD-PD间隔支保留完好，故决定先进行正向导丝升级，若失败则优先选择ADR技术。术中先后Gaia3、UB3、PILOT 200正向导丝升级，但仍难以进入血管结构，遂使用Fielder XT导丝Knuckle进行重新导向，造影确认导丝穿过CTO病变至远端，故转换为ADR策略。术中置入Guidezilla和球囊预防血肿形成，交换M12导丝输送Stingray球囊至CTO病变远端着陆区，使用Conquest pro导丝重入穿刺，双腔微导管支持下SION导丝进入后降支（PL），IVUS指导下成功于PL-RCA开口CTO病变区域植入4枚支架和球囊后扩，术后造影示支架膨胀良好，TIMI血流3级，无侧枝丢失及夹层形成。韩教授最后总结，Knuckle技术在寻找血管结构方面具有重大应用价值，特别对于长CTO病变或迂曲CTO病变，此外ADR手术成功的关键因素为控制血肿形成和尽可能减少侧枝丢失。专家讨论
葛雷教授：本例患者右冠脉具有良好的侧枝通道，因此我会在正向导丝过病灶后快速转换为逆向操作，直接ADR可能会造成侧枝丢失甚至血肿发生，不过即使使用逆向技术，患者的侧枝血流也并不理想，因此对于该病例诸位专家会采取何种策略？赵林教授：对于该病例ADR和逆向技术均具有可行性，我更倾向于优先选择直接ADR，若ADR失败再转换为逆向技术，我个人认为ADR相较逆向技术操作更容易且更有效率，因为其可避免逆向操作中导丝穿间隔支或其他侧枝。
张斌教授：该病例具有完好的间隔支，我会优先使用正向导丝技术，一开始便选择PILOT 200导丝操作，若失败则快速转换为逆向导丝技术，此外本例术中应注意控制手术时长及造影剂使用。陈根锐教授：ADR应用于无共干分叉CTO病变的病例1例空军军医大学西京医院李成祥教授团队陈根锐教授分享ADR技术在无共干分叉CTO病变中应用的病例1例。病例特点为LCX近端CTO病变，入口位于分支，无残端，远端着陆区位于无共干分叉。术中先后尝试XTA、Gaia3、CP12导丝仍难以进入近端纤维帽，遂使用BASE技术，CP12导丝成功进入纤维帽，但造影提示其位于内膜下区域，反复调整导丝位置仍难以进入真腔，于是转换为ADR策略。术中使用XTA导丝Knuckle穿过CTO病变，不同体位造影确认导丝在血管结构内，造影确认分叉与着陆区相对位置，Gaia3导丝Stick&Drive进入真腔，近段球囊封堵后造影明确分支入口与穿刺点解剖关系，分支入口与主支反折弯，导丝勺形弯塑形进入分支，并最终成功植入一枚2.5×40 mm支架，最终造影示分支保留完好。陈教授结合病例强调，ADR应用于无共干分叉CTO病变具备可行性，仍可以保全分支，术中操作应注意以下要点：1、确保Stingray球囊与着陆区平行靠近，干性着陆；2、重入穿刺点应尽可能靠近分叉；3、穿刺后可尝试使用反转导丝或鹅颈弯塑形导丝进入以保护分支。专家讨论
Walsh Simon教授：本例患者为分叉病变伴LCX近端纤维帽，我个人更倾向于优先选择逆向技术，因为其处理分叉病变相对更加容易，当然在合理的操作与策略下使用ADR技术也是可行的；另外我要强调的一点是，分叉病变在CTO-PCI术中需在IVUS指导下进行，可采取分期治疗的策略，术中注意保留主分支，不必执着于支架植入，应以术者的长期临床获益为第一要义。赵林教授：该病例逆向技术亦是我的第一选择，其次为平行导丝技术，若两者均失败我可能会考虑ADR技术，并在策略上通过双ADR或反转导丝技术保护侧枝，若上述均失败我会最后考虑扩张主分支，然后2个月后再入院复查以决定下一步治疗方案。葛雷教授：本病例我仍旧比较担心ADR术中侧枝丢失的问题，当然我们可以采取反转导丝技术等适当保护侧枝，但实际操作上往往比较困难。就我个人而言，我会优先选择逆向技术，当然在难以找到可以介入的侧枝通道的话，ADR仍可作为备选方案。张斌教授：我也要强调CTO-PCI术中防止侧枝丢失的重要性，因为侧枝是具有功能性的，例如近期我接触的一个病例，患者CTO-PCI手术虽然顺利完成，但在术中对角支丢失，并在术后发生了心力衰竭，因此绝不能以侧枝丢失为代价追求CTO-PCI手术的成功率。吴炯仁教授：本例CTO近端纤维帽病例，若在间隔支或心外膜侧枝通路良好的情况下，当前还可考虑使用双腔微导管将远端出口导丝送入分支，诸位对于双腔微导管在CTO-PCI手术的应用有哪些经验可以分享？葛雷教授：根据本中心逆向技术中双腔微导管的使用经验，其已成为CTO-PCI术中对分叉病变进行保护或干预的有力工具，但一定要注意轻柔操作，尤其在送入心外膜侧枝的过程中。本场“CTO之夜”——新方法、新视角国际会议自此迎来尾声。Walsh Simon教授在总结环节表示，当前CTO病变开通技术各具优势与局限性，应结合患者实际情况与术者熟练度，充分权衡各种开通技术的有效性、风险及长期临床获益，最终选择最佳治疗方案。葛雷教授表示，本次会议分享的CTO-PCI病例均十分具有教育意义，并在与诸位专家的深入讨论中，进一步加深了对ADR技术的理解，相信随着后续循证积累和介入技术不断发展，将进一步解决当前CTO-PCI领域存在的诸多未解决问题。吳炯仁教授最后呼吁，希望更多有志之士加入到CTO介入治疗队伍中来，不断精进CTO-PCI介入技术，以期造福中国广大CTO患者，让我们共同期待下次的学术之旅！ 本文内容为《门诊》杂志原创内容
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