笔者有段时间对超声的治疗作用非常感兴趣，还曾同时搜索到过低强度超声治疗ED，以及杀精
（这两功能一结合，商业无敌啊～）
；还有促进血栓形成，以及溶栓的不同角度报道
。一言以蔽之，理论上，超声上可开颅（打开血脑屏障），下可治疗糖尿病足（改善微循环），如下图1-3。
图1 低强度连续超声（Low-intensity continuous US，LICUS）在医学中的应用。如图，LICUS可用于再生软组织和硬组织、疼痛管理、超声导入、血栓形成和细胞凋亡
（大家都晓得，高强度聚焦超声High-intensity focused US-HIFU主要用于外科手术和癌症治疗，低强度超声（20-1000mW/cm2）则可进一步根据占空比分为低强度脉冲超声Low-intensity pulsed US-LIPUS，和低强度连续超声LICUS）
图2 低强度脉冲超声LIPUS器械促进骨愈合，以及改善足部微循环
（套哪都可以～）
图3 在啮齿动物模型中所验证的，通过体外向颅内癫痫病灶传送脉冲正弦波超声，在病灶处产生约10W/cm2的空间峰值脉冲平均强度ISPPA
（所以这还是属于HIFU）
，以克服组织内血浆蛋白和治疗癫痫的药物苯妥英（Phenytoin，PHT）之间的结合力，从而提升中枢神经系统中的治疗PHT浓度
但还好今天不说超声
（主要实在太多了，想说也说不完）
，准备写写这两天看到的另一篇左心耳封堵（Left atrial appendage closure/occlusion，LAAC/LAAO）术后心包积液（Pericardial effusion，PE）的文章，这就是JACC：Cardiovascular Interventions上刚发表的瑞士Bern University Hospital研究者们的前瞻性报道。咱们直接跳到结论，在2009年1月-2022年4月间使用了Watchman 2.5/FLX、Amplatzer Cardiac Plug-ACP或Amulet的1,023例LAAC术后1年内，44名（4.3%）名患者出现了PE，其中34名（3.3%）归类为早期PE（<=7天），10名（0.9%）为晚期PE（8-365天）。大多数的PE发生在LAAC术后6小时内，且具有临床相关性（n=28，63.6%）。
（注意年代所限，其中10%的LAAC仅在X线透视下进行）
图4 LAAC术后PE发生的时间
该研究中，心包积液PE定义为新发现的心脏周围低回声，心超评估舒张期至少10mm；或对术前即存在PE者，要求术后心超评估舒张期增加至少10mm，才被认为是新发PE。术前的基线超声心动图为术前或术中的经食道超声心动图，术后为45-90天的常规TEE随访。研究者们在使用多变量分析后，发现双盘器械（p=0.041）、女性（p=0.003，女性群体已被多次证实与LAAC更高的并发症、更多的不良事件相关）、基线时使用任意口服抗凝药物（Oral anticoagulant，OAC）（p=0.028）和高龄（p=0.033）是早期PE的独立预测因素。
（讨论部分研究者们指出，ACP/Amulet的钩（hook）更长更直；其头端lobe更硬，会对更小的区域施加径向力；以及术中释放额外结构引起的额外创伤，可能都是出现这一结果的原因）
图5 该研究中，早期和晚期PE的多变量预测因素
图6 该瑞士研究的中心图
而在文后，美国Pacific Heart Institute的Shephal Doshi教授的评论中，他首先指出，预计2024年将进行超过250,000例LAAC术，大多使用Watchman FLX和Amplatzer Amulet。而同时两款新器械：CLAAS（Conformal）和Laminar（Biosense Webster）正在美国进行临床试验。在这样的背景下，LAAC所面临的主要挑战：围手术期并发症中，症状性心包积液PE最常见
（原文～，当然大家都知道还有血栓DRT和瓣周漏PDL）
，产生PE的常见术中操作包括房间隔穿刺、操作鞘管、封堵器到位和封堵器重新定位到位。
图7 根据2015年1月-2017年12月的美国国家住院样本数据库，所统计的LAAC术后，需要治疗的PE者（占比1.24%）的独立患者预测因素，可见包含有高龄、CHA2DS2-VASc评分较高和肥胖
图8 2021年在Circulation上发表的，随机对照Amulet IDE试验的主要结果
（看看既往不同的结论～）
所以又绕回来了，成像对LAAC获得最佳的临床结果至关重要。目前，TEE和CT均被推荐用于LAAC的术前计划和术后随访，术中指导则更多仰赖于TEE。另一方面，近来心内超声ICE已表现出了作为有效替代方案的潜质。证据显示，在卵圆窝成像、心内血凝块/赘生物成像、以及某些特定的左心房解剖结构方面，ICE甚至优于TEE。
图9 比较TEE和ICE在LAAC术中成像的优势和局限性
图10 TEE可视化的LAAC术中并发症举例：（A）心包积液PE；（B）器械栓塞；（C）急性血栓形成
那么，今天就说到这。
引用文献：
1.
R
oberto Galea, Tommaso Bini, Juan Perich Krsnik, et al. Pericardial effusion after left atrial appendage closure. Timing, predictors, and clinical impact. JACC Cardiovasc Interv.2024 Mar 6;S1936-8798(24)00403-5.
2
.
