在以“创新驱动·重构生态”为主题的中国医药企业管理协会七届七次会长（扩大）会议暨第三十一届中国医药产业发展高峰论坛上，福建医改尤其是今年来推出的药品采购新政是大家关注的重点，赞赏者有之，批评者有之。福建医保办处长张煊华就行业关心的七大问题进行了回答。
Q1、微信上讲医改中有政府、医院、医生、患者四个人打麻将，四个人都赢了，谁输了？
张煊华：输的不是生产企业、流通企业，输的是流通环节中药品价格的虚高部分。每个企业都应关心自己所生产产品的市场终端销售价格，但是药品生产企业有办法去关注药品终端销售价格吗？没办法，你都委托人家代理了，最后你还要背黑锅，虚高药价生产企业没拿到，被代理销售的人拿去了。抬高药品价格的代理人当然不希望改革，所以编出了这样的段子。实行“两票制”就是解决这个问题的一个办法，促进生产企业对自己的终端销售价格负责。
Q2、三明医改中生产企业也有反对的声音，您觉得反对者是谁？
张煊华：一种是一些生产企业原本在市场份额占有率很低，需要通过“带金销售”、“回扣促销”去占有市场，他们不去讲怎么提高生产质量，而是专门动歪脑筋，虚高价格，以此生存的企业。第二类是一些药品代理商在“两票制”后没办法“低开高走”“过票洗钱”了，赚了钱去承包药厂生产线、甚至承包整个药厂，改走“高开高走”的路子，把洗钱的环节提前到生产企业中，所以他必须要与生产企业配合，或者支配这些生产企业。这类生产企业当然反对我们改革，这也是政府应该加强监管的对象。
Q3、福建省为什么要成立医保办？业内人士很关心医保办成立以后开展的药品阳光采购与招标采购最大的差别是什么？
张煊华：三明医改之所以能够成功，是因为建立了一套科学的管理体制。只有先进行管理体制改革才能出好的机制，才能做好顶层设计，福建省借鉴三明的成功经验，也是如此。体制怎么改？福建省把有关医保的职能全部归拢在一起成立我现在所在的医保办，其中包括人社部门的职工医保基金管理、卫生部门的新农合管理、药品采购职能、物价部门的医疗服务价格管理、经信委的药品流通监管等七八个部门的职能。通过“药价保”三要素的整合，发挥医保的基础、杠杆、引擎作用，推动医疗、医药、医保三医联动。
去年福建省医保办成立后，首先出台了两份文件，第一是医保医师管理办法，监管医生的行医行为。医生帮医保病人看病，医保办就应干预处方质量。医生乱开药，浪费医保基金，增加病人负担，就把他记入医保医师黑名单，取消你这个医生为我医保病人看病的权利。第二是进一步完善了黑名单制度。药品生产、供应企业如果有回扣行为、不按时供应药品的都进入黑名单。今年以来，我们更好地发挥“药价保”的联动作用，开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价采购。这个名称很长，其中包含四个意思。首先是以医保支付结算价为基础的，医保支付结算价协调的是医保基金与参保人员之间的利益关系，以前这个利益关系体现在事后的报销比例上，现在我们把这个利益关系前移，体现到药品采购过程中，变被动为主动、变事后为事前。
其次是联合。即在福建省的区域内，进行采购。用区域挂价格。这个价格，是全省的最高供应价。有的地方，比如省城，配送更便捷，价格可以更低。
第三是限价。我们为什么要采取限价手段？同样的药品，表面上每次招标价格都降下来了，但是每招标一次实际价格都在往上升；每次都讲“招采合一”，实际上招归招，购归购，医疗机构的采购主体责任没有发挥、没有落实，也落实不了。所以这次我们要进行限价，这个限价我们并不是说一定要把药品价格降到多低，主要是为了防止虚高价格的药品。我们采取的限价措施，某种意义上是为了保护诚信经营的企业，保护老实人，比如说同样一种药，同样一个品规，一个厂家不够诚实，明明是10块钱的药品现在虚高抬到100，另外一个厂家实打实报价10块，而每次招标都要求人家降价，100块钱降低10%还能卖90元，10块钱的药品让他降10%降成9块钱，本来10块钱就快卖不动了，9块钱就只能亏本，企业怎么生存呀？所以我们要设一个限价，防止“高进低落”。这个限价我们还允许原来销售10块钱的适当提高，你说现在成本提高了，原料和人工费提高了，我现在要卖12块钱行不行？我们说行，就卖12块钱。
第四个是阳光。我们在所有采购过程中把谁制定的、谁推荐的、谁怎么算的都挂在网上，比如我作为负责人也挂在那边，组长是谁，副组长是谁，经办人员是谁，我们都公布出来，公布出来实际是为了保护自己，在药品采购过程中廉政风险还是非常高的。我们阳光采购最大的特点是开放的系统，医疗机构所需要的药品、现在有新的药品出来了，能不能进，可以，按我们定好的程序增加，同样的，如果我们发现已经挂上去的药品有些确确实实还在那边价格虚高，侵害老百姓利益的，我们也是按程序撤换掉，反正我们不是招标采购。我们也继续实行"两票制"，同时还实行生产企业和配送企业责任连带制，连带制促使生产企业要认真选好配送企业，干涉不了最终销售价格的，或者配送企业配送能力差，配送不到位，生产企业也要负责任，所以生产企业要认真选择配送企业。配送企业也会挑选生产企业，如果生产企业没办法保证药品，让配送企业无药可配，配送企业也一样承担责任，所以我们要求生产企业和配送企业的责任实行连带制。
Q4、本轮福建的阳光采购中，依然强调低价控费，会不会出现唯低价是取，质量得不到保障？
张煊华：目前我们国家的药品一致性评价严重滞后，如果我们国家一致性评价开展的好就可以实现同名同价。现在没有实行一致性评价，而现实中药品确确实实存在质量层次上的差别，所以我们在采购过程中才分一个是竞争组，一个是非竞争组，就是考虑到药品质量层次有差别。即使在同一个竞争组里面，大家比较关注的是最高销售限价的限定，在三明的时候我们按价格最低的入围，到省里面后考虑到三明这种做法还不够完善，医疗机构没有选择余地，也担心价格太低会不会没办法保证质量，所以现在制定的最高销售限价绝对比最低的价格还要高，我们留有空间在里边。
Q5、有关特殊人群的用药，国家从国务院到卫计委都对特殊人群用药都有鼓励政策，比如说儿童用药问题，但福建对儿童用药没有相应的鼓励政策，为什么？
张煊华：说明我们宣传的不够，其实在制定采购方案时我们一直高度重视特殊群体的用药问题，比如你说的儿童用药的问题。我们这次阳光采购的目录根据医院推荐上来，再按“四通原则”进行分组竞价。“四通用”就是通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，我们按“四通用”原则分组竞价，就是要打击那些奇形怪剂。有一些企业换一个包装换一个名字就涨一次价，其实你的药品没变，所以我们企业应该用更多的精力去研究如何提高药品质量，而不是研究今天变换包装，明天变成什么形状。目前我们挂网的药品5800多个品规近17000条目，竞价分组3100多个，为什么会这么多？就是在竞价分组中遇到儿童用药、精神病用药等，就单独设组，还有如缓释片等，也单独设组，目的就是保障儿童等特殊群体、特殊病症的用药需要。我们国家的药品使用说明书不很规范，什么是儿童用药不很清晰，药品说明书上往往是可以用于这个也可以用于那个，也可以用于儿童什么，或者儿童用药减半，或者按体重等，这此给我们的竞价分组带来很大压力。因为第一次分，全国也是我们第一个按这个原则分，确实存在分的不尽合理的地方，这个我们自己也已注意到，最近我们还在筛选。还好我们是开放式的，不是招标，如果分错了就调整过来。除了儿童的，还有一些精神病人，我们都有分开竞价。
Q6、 现在很多省都出台了"两票制"政策，如果"两票制"政策符合经济规律，是否需要强制？如果不符合，强制执行还有什么意义？
张煊华：现在如果我们药品的流通秩序都非常规范，没有带金销售、回扣促销的问题、没有过票洗钱的问题，我们何必要制定"两票制"？现在药品流通环节乱象丛生，不采取"两票制"，乱象就管不了，所以只好实行"两票制"。等到药品流通回归秩序了，到时候"两票制"也可以不执行了。任何一个市场经济都不是无政府的市场经济，美国、英国这些老牌的市场经济国家，政府也同样进行干预，市场不是万能的。所以，这不是符合不符合经济规律的问题，而是该不该管的问题。好好的你管他做什么？不规范了、侵害大多数人利益了，当然要管。 "两票制"的用意在哪里？"两票制"很大程度上是为了保护药品生产企业的正当利益。现在药品生产企业某种意义上讲已经被流通环节捆绑了，90%以上的药品现在不通过全国总代层层分销，你就没有办法销售出去，你必须通过代销包销药品才能卖出去，过程中的责任又是由生产企业背，而在代理包销下生产企业又没办法对最终销售价格进行干预，有哪个行业、哪个企业不去关注自己产品的终端销售价格的？所以我们通过"两票制"，比较第二票的价格跟第一票的价格差多少，合理不合理，我们要能看见，要能追溯。在此之前，这些信息、这些环节，都没办法监管，你生产企业也管不了，所以我们才要实行"两票制"这种过渡的强制管理措施。作为生产企业，如果想好好把生产发展起来的药品生产企业，我想一定是支持"两票制"政策的。
Q7、请问福建十标医保办单方面制定医保最高销售限价、医保支付结算价，且不容许企业撤标，不给予谈判的机会。是否涉嫌违法，谁给你们赋予的这个权利？
张煊华：这个问的非常好，也是我很想与大家沟通解释的问题。我要先问一个问题，医保基金的本质是什么？医保基金是互助共济基金，政府引导百姓参加医疗保险，但百姓的力量是分散的，需要政府出来为百姓管好这个基金，而医保办就是为百姓管好这个基金的部门，提高医保基金的使用效益，是医保办的本职，责无旁贷。医保基金的使用方向就是向医疗机构购买医疗服务，也包括购买药品。
我还再问一个问题，你到市场上买东西是不是要先摸摸口袋里有多少钱？今年城乡居民人均医保基金600元，这就是医保基金现状，有多少钱就办多少大的事，是不是这样？医保办作为医保基金管理部门，作为购买方，买多少价格的药品，只要能确保临床用药，还要征求谁的意见？这不是天经地义的事么？当然，我们出多少钱可以买，你愿意多少钱卖，那得通过谈判确定，所以才有挂网价。挂网价的基础上，还允许跟医疗机构去协商谈判，说你这个价格多少，我那个价格多少，这就是谈判。
采购药品的第一个出发点就是保证医疗机构的临床用药，医疗机构说我现在要这些药品，我们就把要采购药品的目录整理出来，挂网进行采购，就请生产企业在网上进行报价。挂网目录挂上去后，第三天进行了小部分调整。之所以进行调整，就是采纳社会各界的修改意见。我们挂网上去让大家看分组合理不合理、价格合理不合理，一下子收到了几百条质疑声，我们后台人员36个小时没睡觉，就在那边整理，我们的态度就是有错就纠就改。你们的报价有第一轮报价第二轮报价，也有生产企业报价了就始终不降价，不降价也没关系，我们也让你挂在网上。我们将目录挂网，发出邀请，这就是要约，你同意供货并报价，说明你承诺了、同意了。你说我们不让你撤标，我们当然不让，网上挂网、报价的过程，实际是要约和应约的过程，怎么可以随便更换呢。
在挂网价的基础上，我们核定了最高销售限价，最高销售限价协调的是医保基金与医疗机构之间的利益关系。你发现你的药品价格在最高销售限价以上，觉得医疗机构怎么会买我的，那不一定，你那个药一些医生那么爱用，我又让你挂在那边，医疗机构选择买就让你卖，我们没有违背契约啊，何况你也可以继续与医疗机构谈判，把价格降下来呀。我们算了一下，平均每个药品品种采购的条目近10个可供医疗机构选择，基本能保证需要。所以，在这个机制下，你还想跟以前一样我卖100块钱给你多少回扣，这个就没得商量了。
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