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术前与术后，镇痛药物如何选用？

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2020-01-21 10:48

正文

术后疼痛的产生包括组织创伤导致的炎症反应或直接的神经损伤，若控制不充分可增加耗氧量、影响缺血脏器、触发有害脊髓反射弧、降低肺功能、减少胃肠蠕动及延迟胃肠功能恢复等，并可能发展为慢性疼痛。

围手术期镇痛药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、钙通道阻滞剂（普瑞巴林、加巴喷丁）、α2肾上腺素能受体激动剂（右美托咪定）、氯胺酮等。

一、

术前镇痛药物的选用

预防性镇痛可减轻围术期有害刺激造成的外周和中枢敏化，降低术中、术后的疼痛强度，并减少镇痛药物的需求。预防和抑制中枢敏化是预防性镇痛的核心，推荐在伤害性刺激（手术刺激）发生前使用快速通过血脑屏障、抑制中枢敏化的药物。术前镇痛药物可选用选择性COX-2抑制剂、钙通道阻滞剂、氯胺酮、右美托咪定等。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可分为非选择性NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸等）和选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、帕瑞昔布等），其镇痛有天花板效应，即镇痛疗效达一定程度后效果不随药物剂量增加而增加，故不建议超剂量使用。不良反应有肾功能损伤、增加心血管风险等，与剂量、时间及是否有使用COX抑制剂的危险因素等相关。

钙通道阻滞剂加巴喷丁、普瑞巴林通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放而发挥镇痛作用；右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等作用；氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，通过抑制NMDA受体活性，减少兴奋性神经递质释放而镇痛。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在术前的选用

分类	药物
非选择性NSAIDs	氟比洛芬酯
选择性COX-2抑制剂	塞来昔布、帕瑞昔布

术前使用建议

⑴《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》（2015年）中指出：

①有研究显示，非选择性NSAIDs在脑脊液中浓度低，术前使用非选择性NSAIDs不能降低术后疼痛VAS评分。由于临床研究尚存在不同的结论，非选择性NSAIDs的预防性镇痛效果尚存争议。

②选择性COX-2抑制剂可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适于预防性镇痛。选择性COX-2抑制剂优于非选择性NSAIDs，可能与选择性COX-2抑制剂可快速透过血脑屏障，而非选择性NSAIDs药物在脑脊液中浓度不足血浆浓度的1-5%，难以直接抑制痛觉中枢敏化有关。

⑵《美国术后疼痛管理指南》（2016年）中指出：术前可口服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量；不推荐术前给予阿片类药物或非选择性NSAIDs，因不能从中获益。

⑶《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期疼痛与睡眠管理专家共识》（2016年）中指出：术前预防性镇痛应选择对乙酰氨基酚、选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、帕瑞昔布）或普瑞巴林，避免影响血小板功能。

⑷《成人日间手术后镇痛专家共识（2017）》中指出：已证明，术前口服长效选择性COX-2抑制剂塞来昔布，有减少术后镇痛药物使用、抑制中枢敏化的作用。有报道，术前使用帕瑞昔布或术前、术中、术后持续静注氟比洛芬酯也有类似作用。是否其他NSAIDs药物有同样作用仍待证明。

⑸《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017年）中指出：

①术前使用COX-2抑制剂可能减轻手术后疼痛，并有节省阿片类药物和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。有研究证明，手术前使用氟比洛芬酯也有抑制中枢敏化作用，是否其他NSAIDs药物术前使用可制止中枢敏化仍有待进一步证明。

②术前使用COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。有报告术前、术中、术后持续性输注氟比洛芬酯也可发挥抑制中枢敏化作用，而其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。

⑹《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）》中指出：

①研究发现，非选择性NSAIDs氟比洛芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，可用于预防性镇痛。其他NSAIDs预防性镇痛的疗效尚需更多研究来证实。

②研究发现，术前预防性使用氟比洛芬酯，可有效降低术后疼痛评分、术后阿片类药物消耗量及减少炎症反应，同时有助于术后恢复呼吸功能。因此建议术前1d使用NSAIDs进行预防性镇痛，选择可透过血脑屏障的药物如氟比洛芬酯，能发挥抑制中枢及外周痛觉敏化的作用，达到更好的镇痛疗效。

⑺《成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识》（2019年）中指出：

①对乙酰氨基酚可单独用于术前轻中度疼痛的短期治疗。

②氟比洛芬酯为COX抑制剂，主要用于术后轻、中度疼痛的治疗，推荐手术结束前15min静脉推注，单次剂量50mg，3-4次/d，日剂量不超过200mg；也可作为多模式镇痛的组合成分，与阿片类药物合用于治疗术后急性疼痛。

③帕瑞昔布为选择性COX-2抑制剂，主要用于术后轻、中度疼痛的短期治疗，推荐剂量为40mg静脉注射，间隔12h可重复给药，日剂量不超过80mg，也可作为多模式镇痛的组合成分用于术后疼痛的预防与治疗，于手术开始前15min静脉注射40mg。

④塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，主要用于围手术期轻、中度疼痛的短期治疗。治疗急性疼痛，第1天首剂400mg口服，必要时可再服200mg；随后根据需要，200mg/次，2次/d，也可作为多模式镇痛的组合成分用于术后疼痛的预防，术前30min-1h口服200-400mg（塞来昔布20170727版说明书）。

⑻加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识（广东省药学会2019年12月31日）中指出：非选择性NSAIDs预防性镇痛效果尚存争议，使用时需注意评估危险因素。选择性COX-2抑制剂半衰期较长，可透过血脑屏障，直接抑制痛觉中枢敏化、提高痛觉阈值，可用于预防性镇痛。

其他药物在术前的选用

分类	药物
钙通道阻滞剂	加巴喷丁、普瑞巴林
α2肾上腺素受体激动剂	右美托咪定
NMDA受体拮抗剂	氯胺酮

术前使用建议

⑴《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017年）中指出：

①术前使用普瑞巴林或加巴喷丁，及α2肾上腺素能受体激动剂，氯胺酮等可能减轻手术后疼痛，并有节省阿片类药物和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。

②术前静脉注射小剂量氯胺酮或口服普瑞巴林、加巴喷丁对手术后镇痛和预防中枢外周敏化形成有重要作用，同时可减少阿片类药物用量。

⑵《成人日间手术后镇痛专家共识（2017）》中国指出：静滴小剂量右美托咪定可增强镇痛作用，减轻阿片类药物用量，但要防止过度镇静和心血管不良反应。术前口服加巴喷丁或普瑞巴林有增强术后镇痛作用，防止中枢敏化作用。

⑶《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）》中指出：术前静脉注射小剂量氯胺酮（0.2-0.5mg/kg）或口服普瑞巴林（150mg）、加巴喷丁（900-1200mg）对术后镇痛和抑制中枢敏化有重要作用，同时还可减少阿片类药物使用。

⑷《成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识》（2019年）中指出：

①加巴喷丁为钙通道阻滞剂，主要作为多模式镇痛的组合成分，推荐方案为术前1-2h口服600-1200mg，以600mg较为合适；术后口服300-600mg，3次/d，持续3d。

②普瑞巴林为钙通道阻滞剂，主要作为多模式镇痛的组合成分，推荐方案为：术前晚口服150mg；术前l-2h口服150-300mg；术日晚口服150mg，术后第2天口服150mg，2次/d，持续3d。

⑸临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日）中指出：氯胺酮术前静脉注射对手术后镇痛和预防中枢、外周敏化形成有重要作用，同时可减少阿片类药物用量。

注：钙通道阻滞剂不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡。右美托咪定不良反应为高血压、低血压、心动过缓及口干，心动过缓或心脏传导阻滞者慎用或禁用。氯胺酮易引起幻觉、梦魇、梦游等不良反应，有精神疾病史者慎用。

二、

术后镇痛药物的选用

术后镇痛药物包括对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、阿片类药物、曲马多、钙通道阻滞剂等。

分类	药物	注意事项
对乙酰氨基酚		⑴主要通过抑制中枢神经系统的COX-3活性，抑制PG合成而解热、镇痛，并能抑制下行5-羟色胺能通路和中枢L-精氨酸/一氧化氮合成发挥作用。在外周组织对COX-1、COX-2几乎无作用，可能与其无外周抗炎作用有关。可单独用于术后轻中度疼痛的短期治疗，也可与阿片类药物、曲马多或NSAIDs合用，作为多模式镇痛的组合成分用于术后疼痛的预防与治疗。 ⑵与喹诺酮类药物联用可增加中枢神经系统不良反应的风险；避免与抗病毒药物齐多夫定合用。
非甾体类抗炎药物（NSAIDs	双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等	⑴术后选择起效快的NSAIDs可明显缓解疼痛。选择性COX-2抑制剂慎用于有心脑血管病者。有心脑血管病史者可选用非选择性NSAIDs，如起效快、作用时间短的快作用类，如双氯芬酸。 ⑵非选择性NSAIDs胃肠不良反应大，特别是在服用抗凝药物、糖皮质激素、阿司匹林史或者消化道溃疡史者中，必要时加用PPI、H2受体阻断剂、等，并可抑制血小板聚集而使出血时间延长。选择性COX-2抑制剂胃肠道等不良反应轻，对血小板的活性影响较小，但可能致血栓栓塞事件危险增加。
阿片类药物	弱阿片类：可待因、双氢可待因等；强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等；激动-拮抗剂：布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛等；部分激动剂：丁丙诺啡等

术前与术后，镇痛药物如何选用？

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