围术期过敏反应的“黄金法则”：肾上腺素的使用要点

2. 关键推荐

2.1 早期识别

• 考虑过敏反应：当麻醉过程中出现意外的心血管或呼吸衰竭时，应立即考虑过敏反应的可能性。

• 改良Ring和Messmer量表：用于评估围术期过敏反应的严重程度，分为4级：

• 1级：皮肤和/或黏膜症状（如全身性红斑、荨麻疹）。

• 2级：中度多器官受累（如低血压、心动过速、轻度支气管痉挛）。

• 3级：危及生命的单器官或多器官受累（如严重低血压、心动过缓、严重支气管痉挛）。

• 4级：心搏骤停或呼吸停止。

2.2 治疗原则

• 肾上腺素：是围术期过敏反应的首选治疗药物。推荐静脉注射肾上腺素（成人和>12岁儿童初始剂量为50 μg，即1:10,000稀释液0.5 ml）。部分患者可能对更小剂量（10-50 μg）有反应。
• 液体复苏：静脉输注等渗晶体液是肾上腺素的重要补充。建议快速输注大容量液体（成人和>12岁儿童500-1000 ml；<12岁儿童20 ml/kg）。可能需要多次液体冲击。
• 持续肾上腺素输注：如果肾上腺素推注无效，应开始低剂量肾上腺素静脉输注。如果无法立即获得中心静脉通路，可通过外周静脉给药。
• 心肺复苏：如果收缩压仍低于50 mmHg，尤其是伴有心动过缓时，应开始心肺复苏。
• 其他药物：
• 抗组胺药和皮质类固醇：不推荐作为初始紧急治疗，因为它们对过敏反应的心血管和呼吸症状无效，且可能延迟肾上腺素的使用。
• 支气管扩张药：可作为辅助治疗，用于严重支气管痉挛。
• 其他血管活性药物：如果肾上腺素和液体复苏无效，可考虑使用其他血管活性药物（如去甲肾上腺素），但目前没有明确的证据支持某一种药物优于其他药物。

3. 难治性过敏反应的处理

• 低剂量肾上腺素输注：如果初始肾上腺素推注效果不佳，建议开始低剂量肾上腺素输注。研究表明，低剂量输注比单次推注更有效，且总剂量更低，双相反应发生率较低且安全性更高。如果不能立即获得中心静脉通路，则应通过外周静脉插管进行注射。
• 液体复苏：快速、大容量输注液体是关键。有研究表明，严重过敏反应几分钟内就会发生相当于循环血量三分之一的液体外渗，即使对于患有心脏病的患者，也需要快速、大量的液体推注来实现血压稳定。成人可能需要3-5 L液体，儿童可能需要60-100 ml/kg。
• 体位调整：通过头低位或抬高患者双腿，可以改善静脉回流。

4. 后续处理

• 转诊至过敏专科：所有疑似围术期过敏反应的患者应转诊至过敏专科进行正式过敏测试。

• 血清类胰蛋白酶检测：过敏反应期间，肥大细胞脱颗粒会释放类胰蛋白酶。建议采集三份血液样本：
• 第一份：患者稳定后立即采集（不得延误初始治疗）。
• 第二份：症状发作后1-4小时内（理想时间为1-2小时）。
• 第三份：过敏发生后至少24小时（作为基线样本）。
• 类胰蛋白酶升高：国际共识公式为：1.2 × 基础类胰蛋白酶 + 2 mg/L。即使峰值在正常范围内，动态升高也可能提示过敏反应。

5. 指南的意义

• 针对性强：该指南专门针对围术期过敏反应，强调了静脉注射肾上腺素的重要性，与通用的肌肉注射肾上腺素指南不同。
• 实用性强：为麻醉科医师提供了清晰的紧急处理流程，包括早期识别、药物治疗和后续跟进。
• 更新知识：强调了抗组胺药和皮质类固醇不应作为初始紧急治疗，更新了液体复苏和难治性过敏反应的处理建议。

6. 结论