『推荐理由』
急诊PCI，虽术前口服负荷剂量的双抗，但时间尚短，且合并糖尿病，支架内血栓发生风险较高，围手术期联合应用替罗非班，有效地预防支架内血栓。
病史资料（男，50岁，75 kg）
主诉： 胸痛5小时。
现病史： 入院前5小时突发胸骨后闷痛，向左肩放射，呈持续性，自行含服硝酸甘油无效。
既往史： 既往糖尿病10年。
危险因素： 吸烟20余年，20支／日。
体格检查： BP 74/57 mm Hg，P 98 bpm。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律不齐，可闻及早搏，无杂音。
实验室检查： D－二聚体 831 ng/ml；心梗三项：Myo 147 ng/ml、cTnⅠ<0.05 、CK-MB<1.0；BNP 458 pg/ml。
心脏超声： 1. 冠心病；2. 急性左室下、后壁及右室心肌梗死；3. 室间隔增厚，请结合血压情况；4. 三尖瓣反流（少－中量）。
心电图： 房颤，急性下壁ST段抬高型心梗，急性右室心梗。
初步诊断
诊断结果： 1. 冠心病，急性下壁、右室心肌梗死，心功能Ⅰ-Ⅱ级（Killip分级）；2. 2型糖尿病；3. 心房颤动（阵发？持续？）
治疗策略： 行急诊PCI。
术前用药
盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）16 ml静脉推入，后0.11 μg/(kg·min)维持静泵，联合阿司匹林 300 mg；替格瑞洛 180 mg；瑞舒伐他汀 20 mg。
冠脉造影
造影结果： RCA自近端完全闭塞，TIMI 0级，未见侧支循环，为本次罪犯血管；LCX自中段以后完全闭塞，TIMI 0级，可见部分细小的侧支自LAD到LCX，考虑为CTO病变。三支均弥漫性钙化。
造影结果分析及应对： 考虑右冠为罪犯血管，拟行右冠PCI，择期处理左冠。
术中用药
GPI用药： 替罗非班0.11 μg/(kg.min)维持静泵。
其他用药： 肝素7500 U动脉内注入。
手术过程
手术过程： 开通右冠，提示第一拐角后80%左右狭窄，植入支架一枚。
手术总结： 术前／术后对比。
PCI术后及随访
GPI用药： 替罗非班0.11 μg/(kg.min)持续静脉泵入36h。
其他用药： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid ；瑞舒伐他汀 20 mg qd；富马酸比索洛尔 5 mg qd；盐酸贝那普利 10 mg qd；依诺肝素4000 U bid（出院后改为华法林3 mg qd）。
术后随访结果： 术后3个月随访，继续口服目前药物，无不适主诉，复查血化验及心电图、心脏超声结果满意。
病例总结
病例特点及应对策略： 本例为高龄男性患者，糖尿病病史明确，冠脉造影检查示患者LCX近中段CTO，RCA近段为急性闭塞，手术策略是先开通罪犯血管RCA，必要时行支架置入，回旋支择期处理。急诊PCI，虽术前口服阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg，但时间尚短，支架内血栓发生风险较高，故联合应用替罗非班，有效地预防支架内血栓，另患者房颤，出院后加用华法林3 mg qd，控制INR 2.0～2.5。
证据引用： PRISM-PLUS亚组分析证实替罗非班能够显著降低合并糖尿病的高危ACS患者长期死亡风险42%。ADVANCE研究也证实替罗非班著降低合并糖尿病的高危ACS患者长期死亡风险。
医师介绍
田刚，泰达国际心血管病医院心内六科副主任医师。
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