乳腺不对称征象的认识及诊断策略

【摘要】 乳腺实质不对称是乳腺 X 线摄影中较为特殊且难以定性诊断的 征象 之一 ，它 可出现在乳腺组织重叠或正常变异时，也可见于许多良恶性病变中。临床针对这一征象 的 主要处理方法是定期复查或穿刺活检， 给 受检者的 身心 造成 了一定 困扰和创伤。对乳腺不对称征象的正确诊断往往需要联合多种影像学检查方法，并结合临床病史进行综合 分析 。笔者搜集本院经手术病理证实的相关病例资料并结合文献进行归纳总结，旨在提高 对乳腺不对称征象的认识 ，以便 于 临床采取适当的治疗措施。

2013 版美国放射学院 （ ACR ） 乳腺影像报告与数据系统（ ACR BI-RADS ） 定义 乳腺不对称（ asymmetries ） 为 单侧的纤维 腺体 组织密度增高， 无法 确定三维占位特征，不足以诊断为高密度肿块的影像表现。它具有凹面向外的边缘，其内散在脂肪密度影。根据病变出现的体位特征及范围分为 4 种情况 。（ 1 ） 结构不对称（ asymmetry ） 。 用来描述仅在 1 个乳腺 X 线摄影投照方位 ，如头尾位（ CC ）或内外侧斜位（ MLO ）可 见的离散但不对称的 1 个乳腺纤维 腺体 组织区域。超过 80% 的 结构不对称 为 乳腺正常组织的重叠伪影，加做其他投照体位 可 排除 是否为 重叠伪影。 文献报道，经乳腺 X 线摄影筛查发现的结构不对称中，仅 1.8% 为恶性病变。（ 2 ） 整体不对称（ global asymmetry ） 。 指单侧乳腺的大片纤维腺体致密影（至少 1 个象限），其中不含肿块、结构扭曲和可疑钙化。如果缺乏与触诊的一致性，整体不对称常是乳腺正常变异或由于对侧乳腺切除一大 片 致密纤维 腺体 组织而导致，通常被认为 是 良性病变，需定期复查。 当 整体不对称出现相应的触诊异常 ， 或合并肿块、钙化、结构扭曲时，其恶性概率增加，此 时需要进一步的影像学检查以明确病变性质。 （ 3 ） 局灶性不对称（ focal asymmetry ） 。指 单侧乳腺的局限性纤维腺体致密影（ ＜ 1 个象限） ， 见于不同投照体位，且形态相似，但缺少像肿块一样外凸的边缘。在诊断性乳腺 X 线摄影 中， 部分局灶性不对称被 诊断 为正常乳腺组织的重叠， 部分 被确认为肿块 。 局灶不对称虽然范围小 ， 但较整体不对称更值得关注。 （ 4 ） 进展性不对称（ developing asymmetry ） 。是指基于 之前的影像学检查，有新发 的 、变大 的 或更明显的局灶不对称。 Chesebro 等 的报道认为 进展性不对称的恶性概率为 15.4% ，因此， 此类病变需进一步影像学检查或活检 以明确其良恶性 。 乳腺超声或 MRI 能够提高其诊断准确性。

乳腺不对称征象可出现在乳腺组织重叠或乳腺变异中，也可出现在良恶性病变中 。 不同的病变需采取不同的 临床策略 （ 定期密切随访 、进一步检查或 穿刺活检 ），因此， 准确判断乳腺不对称征象具有重要的临床意义。 乳腺不对称征象 的分类很多。 笔者根据不对称产生原因 及对应疾病 ，将 其 分为良性不对称和恶性不对称。

良性不对称

1. 乳腺正常纤维组织的重叠

数字化乳腺 X 线摄影是将三维结构信息投照在二维平面图像上，解剖结构 会 与肿瘤组织重叠 ， 正常乳腺组织也可反复叠加，在图像中形成类似病灶的投影。当乳腺组织的重叠形成局限性的纤维 腺体 组织密度增高时表现为不对称，易误 诊 为病灶。 然而， 乳腺组织重叠导致的不对称有 一定 特征，通常以结构不对称为主，即 仅在 1 个摄影体位投照中 出现 腺体组织叠加形成 的 局灶性致密影，在另 1 个垂直或变换的摄影体位中致密影消失 （图 1 ） 。 病灶不会因体位的改变而消失。 因此 ， 乳腺正常纤维组织重叠导致的伪影，可通过 增加其他投照 体位，如侧位（ LM/ML ）或旋转 CC 位等 加以 鉴别。另外局部点压摄影可以推挤邻近腺体，有助于 鉴别 可疑微钙化 和 异常改变的边缘（图 2 ） ， 对鉴别良恶性病灶或正常组织的重叠亦有重要价值，临 床应用较广泛 。

2. 乳腺组织的正常变异

乳腺组织的正常变异导致的不对 称 以整体不对称为主 ， 表现为全乳或 ＞ 1 个象限腺体密度 的 弥漫性增高 （图 3 ） ， 不合并肿块、钙化及结构扭曲 ； 触诊阴性，多次复查范围 和 密度 无 变化 ，追溯病史往往存在多年 ； 通常认为是良性病变， 临床多 建议 短期密切随访 。

3. 乳腺腺病

乳腺腺病是 起 源于终末导管 - 小叶单位的乳腺上皮和纤维组织良性增生性病变 ， 其主要改变是乳腺腺泡和小导管的明显局灶性增生 ， 并 伴 不同程度的结缔组织增生 ， 小叶结构基本失去正常形态 ， 甚者腺泡上皮细胞散居于 纤维基质中。

乳腺腺病是导致局灶性不对称的常见原因 之一 。在乳腺 X 线摄影中表现为局限性的片状密度增高影，边缘模糊 ； CC 位 和 MLO 位均可见且病变范围及形态类似，变换体位病变持续存在。通常合并良性或可疑钙化，钙化点光滑、大小相近，形态 以 点状、颗粒状或不定形钙化多见 （图 4 ） ，少数表现为多形性或杆状 。 钙化形态较恶性病变规整，密度均匀。钙化多散在分布，部分可 呈 簇状或段样分布。乳腺腺病表现为上述影像时容易诊断。当腺病伴有硬化时 ， 局灶性不对称可合并周围腺体结构扭曲，呈星芒状改变 ，与 乳腺癌 表现极为相似 ，需结合超声或 MRI 检查 加以鉴别 。

乳腺腺病 在 超声 上 大多表现为体积较小的低回声结节，直径多 ＜ 2cm, 大部分边界清楚，边缘可不规则 ； 也可表现为不规则回声减低区，而未见确切结节 的 表现。大部分腺病血流信号不丰富。

乳腺腺病 的 MRI表现多样，可能与 其 分期及各期间的转归有关。多数文献将乳腺腺病分为 3 期 ： 早期为小叶增生型，中期为纤维腺病型，晚期为硬化性腺病型。早期小叶内导管或腺泡增生，数目增多，但小叶内间质增生 较 轻 ， 此期MRI表现多较典型，表现为弥漫性、区域性或局灶性的非肿块强化 （图 5 ） ，诊断较容易。后期病变内 存在 明显的纤维组织增生及硬化，此时MRI形态学多表现为肿块样病变，与乳腺癌相似，其强化特点也多变，可表现为无强化、显著强化、延时强化、快速强化等，时间 - 信号强度曲线可呈现多种类型，易造成诊断不明或误诊。 另外 ，各期腺病不是孤立静止的，而是移行或混合出现， 会 增加影像诊断的难度，若仅依靠单一的影像学检查，容易导致术前误诊 ， 因此 ， 乳腺腺病的 准确 诊断往往需结合多种影像检查 ， 诊断困难时 需 依靠病理检查。

图1 女，41岁，乳腺结构不对称，随访多年保持不变。 a）双侧乳腺X线摄影MLO位示 左乳上份局限性密度增高影（箭）； b）CC位未见MLO位上显示的左乳上份局限性密度增高影。

图2 女，47岁。a）双侧乳腺X线摄影CC位示右乳下份局限性密度增高影，密度欠均匀，周围腺体结构稍紊乱，未见异常血管影及恶性钙化（箭）；b）MLO位亦可显示右乳下份深度和形态类似的局限性密度增高影（箭），考虑为局灶性不对称；c）点压CC位示右乳下份局灶性不对称消失，证实局灶性不对称为结构重叠所致。

图3 女，48岁，触诊未触及肿块，多年随访亦无明显变化，整体不对称考虑为乳腺组织正常变异所致。a）双侧乳腺X线摄影MLO位示左乳外上象限纤维腺体密度增高区域，密度欠均匀，未见异常血管影及恶性钙化（箭）；b）结合MLO位，CC位示左乳外上象限纤维腺体密度增高区域＞1个象限（箭），诊断为整体不对称。

图4  女，41岁，硬化性腺病伴导管扩张、增生。a）右乳X线摄影CC位示右乳内下象限局灶性不对称，其内见粗糙不均质、呈簇状分布的钙化（箭）；b）局部放大CC位示钙化形态、大小更加清晰。

4. 乳腺炎性病变

乳腺炎性病变是 导致 乳腺不对称的另一个常见原因。根据发生时期分为哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎 。 非哺乳期乳腺炎包括慢性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎等。根据 炎症 时间长短分为急性乳腺炎 、 慢性乳腺炎 和 乳腺脓肿。慢性乳腺炎可由于急性炎症治疗不及时或治疗不当而形成，也可能是低毒力细菌感染的结果，发病即是慢性炎症过程。炎性病变 在 乳腺 X 线摄影 上 通常 呈 局灶性或整体不对称， 表现为 单乳或局限性不对称密度增高或边界模糊肿块，乳腺小梁结构增粗，局部或广泛皮下脂肪层模糊或浑浊，皮肤增厚 （图 6 ） ； 可合并或不合并乳头内陷，不伴钙化。哺乳期乳腺炎和急性乳腺炎 临床上 多 表现为： 乳腺肿大 ， 表面皮肤发红、发热并 伴 压痛及跳痛，患者出现发热或寒战等。典型的影像表现加上临床病史容易诊断。 然而， 乳腺炎慢性起病 、 肉芽肿性小叶炎 和 浆细胞性乳腺炎往往缺乏典型的乳腺炎临床症状，容易误诊为乳腺癌。

乳腺 MRI 可提供更多的影像诊断信息 以利于 乳腺炎的诊断。乳腺炎 MRI 平扫主要表现为形状不规则 、 边界不清的斑片状或大片状 T ₁ WI 低 信号、 T ₂ WI 高信号影，周围腺体结构紊乱。由于炎症组织血运丰富，病变增强扫描呈不规则的斑片状或弥漫性轻至中度强化或片状明显强化，以延迟强化多见 ； 动态增强扫描以持续上升或平台型多见，部分可表现为流出型曲线。伴脓肿形成时，脓肿 在 T ₁ WI 上 呈低信号， T ₂ WI 上 呈中或高信号，边界清晰或部分清晰，脓肿壁较厚 ； DWI 上 呈高信号， ADC 值明显减低 ； 脓肿壁 在 增强 MRI 上 呈厚薄均匀的环形强化，部分脓肿内可见强化分隔。乳腺脓肿是诊断乳腺炎性疾病较为可靠的依据。

肉芽肿性乳腺炎是一种慢性、非干酪样、坏死性炎症，起病多隐匿，无明确感染史及典型的炎性表现。病理特点为病变以小叶为中心，小叶内有多种炎细胞浸润，以嗜中性粒细胞为主，常可见微脓肿 （图 7 ） 。 因此 ， 发现多发微脓肿，而临床病史不典型时 应 考虑肉芽肿性乳腺炎 的可能 。

浆细胞性乳腺炎又称 为 乳腺导管扩张症，是 一种 无菌性炎症反应性疾病。导管内分泌物潴留对导管上皮产生化学刺激 , 引起导管壁炎症浸润及纤维增生，刺激性物质穿破导管溢到管周和乳腺间质， 引发 炎症反应，以大量浆细胞浸润为特征。病变内可见扩张导管，表现为长短不等 的 条索及乳晕后大导管增宽、密度增高。

图5  女，39岁，硬化性腺病。a）双侧乳腺X线摄影MLO位示右乳内上象限局灶性不对称，密度欠均匀，未见恶性钙化，周围血管影稍多（箭）；b）点压SIO位（外上-内下侧斜位）示局灶性不对称更清楚，周围合并结构扭曲（箭）；c）横轴面T2WI平扫示病灶呈稍高信号，信号欠均匀（箭）；d）横轴面T1WI增强示病灶呈局灶性强化，内部强化欠均匀（箭）；e）矢状面T1WI增强示病灶呈局灶性强化，周围腺体结构紊乱（箭）。

图6 女，37岁，急慢性乳腺炎。a）双侧乳腺X线摄影CC位示左乳外上象限纤维腺体密度增高，密度欠均匀，未见恶性钙化，周围腺体结构紊乱，乳腺小梁增粗，血管影增多，皮下脂肪层稍模糊，皮肤增厚（箭）；b）MLO位示左乳外上象限纤维腺体密度增高区域＞1个象限（箭）。

图7 女，42岁，亚急性肉芽肿性小叶炎。a）左乳X线摄影CC位局部放大影像示左乳内上象限局灶性不对称，密度欠均匀，周围血管影增多（箭）；b）左乳X线摄影MLO位局部放大影像示左乳内上象限局灶性不对称，密度欠均匀，未见恶性钙化，周围腺体结构紊乱，乳腺小梁结构增粗，邻近皮下脂肪层稍模糊，皮肤不厚（箭）；c）横轴面T2WI平扫示病灶呈高信号，信号欠均匀，其内见结节状更高信号影（箭）；d）横轴面T1WI增强示病灶不均匀强化，其内见多发环形强化灶，环壁增厚（箭）；e）时间-信号强化曲线呈快速流入-廓清型。

恶性不对称

乳腺癌通常表现为单发的毛刺肿块，边缘不清或小分叶状，可伴微钙化。乳腺癌偶 可 在 X 线 摄影 上表现为不对称。一项 关于 临床触诊阴性 、而 乳腺 X 摄影诊断 为 乳腺癌 的 研究发现 ， 2/3 的病例存在乳腺癌的非典型表现， 即 局灶性不对称和进展性不对称。引起恶性不对称的病变主要包括乳腺癌和淋巴瘤，但淋巴瘤较少见。乳腺癌多见于浸润性小叶癌、浸润性导管癌和导管原位癌。

文献报道乳腺癌表现为不对称的主要原因 包括： ① 癌细胞沿乳腺导管浸润扩展而不形成明显 的 肿块； ② 癌周无增生的纤维组织包绕，使肿块缺乏明确的 边界 ； ③ 癌周炎性反应较显著，遮盖大部分或全部肿块； ④ 肿块密度较 低 ，接近正常腺体密度，且周围 存在 较丰富的腺体，使肿块淹没 其中 ，两者缺乏明确的界限。部分乳腺 X 线摄影表现为局灶不对称的病变，超声或 MRI 检查证实为肿块（图 8 ）。因此 ， 乳腺 X 线摄影 上 新发或进展性不对称 与 临床 / 超声发现 的 肿块位置相对应 时 ，应警惕恶性 肿块的 可能。

1. 浸润性小叶癌

1865 年 Cornil 提出 了浸润性小叶癌的概念。浸润性小叶癌是由一致的、缺乏粘附性的癌细胞组成 的 ，癌细胞排列疏松 ， 可单个散在