作者：吴岩峰，王现旺，李红闪，韩明，李强，杨海华，霍晓川，李晓青，马宁
单位：
首都医科大学附属北京天坛医院
症状性颅内动脉狭窄双联抗血小板治疗后仍有症状反复是目前最为明确的血管内介入治疗干预指征。本期我们汇报一例女性患者，症状反复的同时还伴有狭窄程度进展，予以血管内介入治疗的过程。
患者，女性，62岁，主因“发作性言语不利1月余
”
入院。 1月前患者突发言语不利，持续10余分钟后自行缓解。一周后症状反复，在当地医院行头颅核磁显示“右侧颞顶叶及侧脑室旁点状梗死灶,右侧大脑中动脉M1段重度狭窄”（图1）。
图1
给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物治疗后症状好转。
头颅CTA：右大脑中动脉M1段重度狭窄（图2）
图2
CTP：右侧大脑半球异常灌注区（图3）。
图3
病后2周患者再次出现言语不利，症状同前，复查头颅核磁显示右侧颞顶叶散在新发梗死灶, MRA示右大脑中动脉狭窄，程度较前加重，远端分支略显稀疏（图4）。
图4
为进一步行血管内治疗收住我科。
既往高血压病史6年，脂代谢紊乱病史多年(具体不详), 2型糖尿病病史2年，规律口服降糖药物，血糖控制可。 2011年、2015年脑梗死病史，遗留有右侧肢体力弱。
入院查体：左利手，神清语利，右侧肢体肌力5-级。
入院查血栓弹力图AA 100%，ADP 7%。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林300mg 1/日+西洛他唑100mg 2/日[波立维根据血栓弹力图的结果予以调整]）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。
入院DSA显示右大脑中动脉M1段重度狭窄。左椎动脉优势,后循环造影动脉晚期见软脑膜动脉侧支代偿右大脑中动脉供血区域（图5-7）。
图5
图6
图7
高分辨核磁:右大脑中动脉M1段近端管腔内可见条状等、稍高混杂信号，增强扫描其内呈点状不均匀强化,考虑右大脑中动脉M1段斑块形成（图8）。
图8
1.患者右大脑中动脉M1段重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。
2.结合患者血栓弹力图的结果，考虑症状反复可能与抗血小板药物抵抗有关，故将波立维调整为西洛他唑。
3.右大脑中动脉M1段重度狭窄，斑块波及M1段全程，狭窄程度最重处分别位于M1段近端和远端近分叉处，拟采用球囊预扩张狭窄处，再置入自膨式支架覆盖狭窄段。
4.右颈内动脉颅外段血管迂曲，拟采用长鞘结合较为柔顺的大口径中间导管代替常规的6F导引导管，保证治疗过程中系统稳定，利于球囊或支架到位。
5.相关风险：穿支闭塞、急性或亚急性血栓形成、高灌注等。
治疗过程简述：
全麻下7F长鞘至右颈总动脉近分叉处，将6F Navien导管放置在右颈内动脉C3段，造影示右大脑中动脉M1段次全闭塞，前向血流缓慢，TICI分级1级，狭窄程度较4天前造影明显进展（图9）。
图9
Synchro微导丝+Echelon10微导管小心通过右大脑中动脉M1段狭窄段，交换置入 Transend（0.014″，300cm）微导丝至M2段（图10，11）。
图10
图11
沿微导丝送入Sprinter legend球囊（2.0mm×15mm）至狭窄段，在狭窄处近段及远端各预扩1次（压力6atm）,造影显示前向血流改善，但近分叉处仍有较重残余狭窄（图12）。
图12
予以球囊再次扩张（压力6atm）后远端狭窄改善（图13）。
图13
沿Transend微导丝送入Select plus微导管至右大脑中动脉M2段，沿微导管置入Enterprise支架（4.5mm× 28mm），释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图14）。
图14
术后查体同前。
术后CTA示置入支架通畅，远端血管分支正常（图15）。
图15
灌注CT较术前明显改善（图16）。
图16
1.本例患者治疗和造影间隔4天，有明显的病变进展。考虑斑块不稳定，且存在抗血小板药物抵抗有关。2.本例①病变较长，血管直径稍细（目测2mm左右）；②狭窄远端邻近M1段分叉，分叉后分出三干，都有较大角度的成角。基于这两点不是特别适合放置Wingspan支架和球囊扩张支架，故选择off-label自膨支架。3.支架放置后远近端标记点贴合血管壁较好，故未行上周病例所示微导丝结合微导管的按摩技术。
