乳腺癌治疗药物的心脏毒性和防治

然而，这些药物的治疗也带来一些 毒副作用 。除了化疗引起的 脱发、恶心、呕吐、白细胞减少 等外， 心脏毒性 也是上述药物的一个比较重要的毒副作用。

心脏毒性是曲妥珠单抗最主要的不良反应 ^[7] ， 蒽环类药物的主要毒性谱中也包括心脏毒性。紫杉类药物也会引起一定的心脏毒性。 蒽环类药物和曲妥珠单抗治疗相关心脏毒性的 主要表现形式为有症状的充血性心力衰竭（ congestive heart failure ， CHF ）和无症状的左室射血分数（ left ventricular ejection fraction ， LVEF ）下降 ^[8] 。

表现为 LVEF 下降的心脏毒性定义为：①治疗后 LVEF 较基线下降 ≥15% ；②治疗后 LVEF 较基线下降 ≥10% 且监测值 <50% ；③治疗后 LVEF 监测值 <45% ^{[7 、 9]} 。心脏毒性在蒽环类药物和曲妥珠单抗同步使用时发生率和严重程度最高 ^[7] ，导致的心衰发生率高达 27% ^[10] 。 所以目前临床上大多采用蒽环类药物序贯曲妥珠单抗治疗的方案，而避免同期使用。

然而，即使是序贯使用，治疗相关心脏毒性的发生率也并不低下。大型 HER2 阳性乳腺癌辅助治疗临床研究 NSABP B31 和 NCCTG N9831 的联合分析表明， 蒽环类药多柔比星序贯曲妥珠单抗辅助治疗后 LVEF<50% 且相对基线降低 ≥10% 的患者比例为 18.3% ^[7] ，由于临床试验入组患者要求严格，故在实际临床治疗中心脏毒性发生率可能更高。 使用不同蒽环类如表柔比星或多柔比星序贯曲妥珠单抗治疗相关的心脏毒性的发生率接近 ^[11] 。

由此可见，在治疗过程中，心脏毒性还是比较常见的。 一旦发生心脏毒性，将导致患者治疗中断、延迟，有效治疗药物更换，严重影响肿瘤患者的生存及生活质量，部分患者还会出现严重的不可逆的心力衰竭。

目前已经开展了一系列研究，比如在化疗前开始服用坎地沙坦（ ACEI 类药物）和琥珀酸美托洛尔（ β 受体阻滞剂）等。结果表明接受坎地沙坦治疗的患者左室射血分数降低的发生率较低，而 β 受体阻滞剂组没有改善 ^[12] 。曲妥珠单抗治疗期间使用 β 受体阻滞剂的益处，也进行了研究，研究结果表明， β 受体阻滞剂可以有效地预防左室射血分数的下降 ^{[ 13]} 。然而现有的研究也表明， 这些药物对于心脏事件的获益和阻止左室的重塑没有确定的帮助 。 所以，通过检查手段的监测，使得早期发现心脏毒性，并通过停药或对症干预治疗变得更加重要。

目前，监测治疗过程中的 主要检查手段为超声心动图 ( echocardiogram) 及放射性核素多门控血管造影 ( multigated blood-pool imaging ， MUGA) 。心脏磁共振 ( cardiac magnetic resonance ， CM Ｒ ) 是目前无创性评价左室收缩功能的最佳指标。超声心肌应变成像 ( myocardial strain imaging) 分析使用斑点追踪技术和速度向量显像等方法，通过左心室整体纵向应变 ( global longitudinal strain ， GLS) 的下降，可以发现较早的亚临床的左心室功能异常。肌钙蛋白是心肌损伤的一个敏感和特异的指标， B 型利钠肽 ( brain natriuretic peptide ， BNP ，又称脑钠肽 ) 水平升高与接受蒽环类化疗药物心肌损伤相关，也与心力衰竭的诊断与预后相关。