【麻醉意外】术中控制性降压过度导致病人心搏骤停一例

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-02-17 06:55

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虽然控制性低血压能给机体带来去多益处，但应用不当常可诱发各种并发症。回顾相关案例，有益于西区教训，提高认识，杜绝类似案例重复发生。

案例回顾

病人女性，45岁，62Kg。术前诊断为右肾癌并下腔静脉癌栓，拟在全麻下行右肾癌根治术。病人术前心、肝、肺、肾功能良好，测血压120/80mmHg、心率72次/min。常规术前用药和麻醉诱导，气管内插管后实施控制呼吸，术中监测有创动脉压和中心静脉压。开腹后应用硝普钠3.0μg/(kg·h)控制降压，平均动脉压（MAP）由100mmHg降至60mmHg，维持40分钟后心率渐升高达140次/min，MAP升至90mmHg，将硝普钠剂量提高到6.0μg/(kg·h)，无明显效果后再次提高到12μg/(kg·h)，同时静注普萘洛尔1mg并追加1mg，血压与心率出现降低趋势。15分钟后心率又升高达135次/min、MAP100mmHg，故提高硝普钠达18μg/(kg·h)，静注普罗帕酮35mg+35mg(共70mg)。8分钟后血压骤然降低（22mmHg)，心率急速减慢，继之病人发生室颤。立即行电击除颤、心脏按压等复苏措施，约5分钟后心跳恢复，循环稳定后继续手术，以后经过顺利，病人术后无麻醉并发症及意外发生。

讨论与分析

1.硝普钠控制性降压可出现快速耐药反应，一方面与反射性引起儿茶酚胺释放和兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ系统有关，另一方面也与硝普钠代谢产物的蓄积相关。研究发现应用硝普钠30分钟后，血管紧张素Ⅱ浓度由降压前的4.5ng/(ml.h)升高达10.8ng/(ml.h)，临床表现为血压升高。此时若加大硝普钠用量，降压效果往往不理想，应及时更换或复合其他降压药物（如硝酸甘油、酚妥拉明或β-受体阻滞剂），但应注意复合用药时各种药物的协同作用，严防血压骤降，发生意外。

2.该病人是比较典型的对硝普钠产生快速耐药的病例，用药40分钟后出现心率快、血压升高，虽然加大剂量，但无明显效果。在硝普钠用量很大的情况下盲目应用β-受体阻滞剂（普萘洛尔）和普罗帕酮，导致循环严重抑制，血压骤降至22mmHg而发生室颤。

防范与处理

1.在实施控制性降压时应随时调整降压药的种类和用量，当机体对一种降压药产生快速耐药后，不能无限制地加大剂量，而应更换或配合应用其他降压药，以及复合应用β-受体阻滞剂是临床常用的方法。类似方法文献有许多成功报道，但应注意慎用长效β-受体阻滞剂(如普萘洛尔)，以选择短效β1-受体阻滞剂艾司洛尔为宜。也可加深麻醉调控降压。

2.此例病人引起的心搏骤停是否与氰化物中毒有关，因没测定血浆氰化物浓度，不能妄下结论，但也应考虑存在有氰化物中毒的可能。

摘自：《麻醉意外》

编辑：陆奕然