刘锐，男，东部战区总医院神经内科主治医师，医学博士。2008年毕业于第四军医大学，2016年毕业于第二军医大学南京总医院，获得神经病学博士学位。主要从事脑血管病的介入诊疗、脑血管内光学相干断层成像分析，脑血流动力学评估等相关研究。
患者：男，64岁，
主诉：头晕2天，言语不清1天（2015-8-11）
既往史：高血压，血压最高185/100,现口服氨氯地平 5mg 1/日，控制可。有冠心病病史6年、冠脉支架置入史3年。
临床表现：入院前2天出现头晕、恶心、呕吐，入院前1天出现言语欠清、精神不振。
入院查体：血压154/76mmHg，心率72次/分
神经系统查体：言语稍含糊，余（-）
实验室检查：
（血生化）总胆固醇：5.22mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：0.77mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：3.76mmol/L；甘油三酯：1.80mmol/L；
入院诊断：
1. 脑梗死 ；2.高血压病3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化型心脏病；4.冠状动脉支架置入术后
影像学检查：
颈部CTA：
DSA：左侧颈总动脉末端、颈内动脉窦部重度狭窄
保护伞送至LICA的C1段远端，予以4*30mm球囊预扩，压力8atm
预扩后狭窄较前有所改善
送入9*40mm闭环支架，并释放
残余狭窄约30%
出院后药物治疗给予：
阿司匹林 0.1g 口服 1/日
氯吡格雷 75mg 口服 1/日
瑞舒伐他汀钙 10mg 口服 1/日
氨氯地平 5mg 口服 1/日
患者支架治疗后7个月入院复查
（2016-3-11）
实验室检查：
（血生化）高密度脂蛋白胆固醇：0.87mmol/L;
低密度脂蛋白胆固醇：1.69mmol/L；
糖化血红蛋白：6.1%
（凝血）纤维蛋白原 4.33g/L
DSA造影可见明显的支架内再狭窄
血管内OCT可见支架内再狭窄面积76.4%，支架贴壁不良伴支架内膜增生，血栓形成
予以6*30球囊至病变处预扩，压力12atm
再狭窄程度较前好转，OCT可见内膜破损、夹层形成，支架贴壁情况较前改善
置入8*40开环支架
无明显残余狭窄，OCT示支架贴壁良好，可见组织脱垂
药物治疗：
阿司匹林 0.1g 口服 1/日
氯吡格雷 75mg 口服 1/日
瑞舒伐他汀钙 20mg 口服 1/日
氨氯地平 5mg 口服 1/日
蚓激酶 60万单位 口服 3/日
患者再次支架治疗后21个月门诊复查
（2017-12-6）
CTA示支架形态良好，未见明显支架内再狭窄
该患者自2015年8月行CAS后7个月，因为严重的支架内再狭窄，再次行CAS。患者的总共随访时间为21个月，且目前仍在随访中。在处理颈动脉支架内再狭窄的过程中，我们应用了血管内OCT对再狭窄的程度及病变细节进行了详细的评估。并通过OCT完整展示了支架内再狭窄处理过程中，球囊扩张后的病变表现以及支架植入后的病变表现。
一是探索了OCT在CAS术中应用价值。目前血管内OCT在冠脉系统中的应用已较为成熟，且能够用于指导冠脉介入治疗方式的选择。而在脑血管系统，OCT的应用尚属起步。目前只有少数几家中心具备OCT在脑血管系统中应用经验。而且受限于颈动脉的管腔直径、脑血管的扭曲程度等客观条件，OCT的成像质量也不稳定。本病例在保证患者安全的基础上，在术中共进行了3次OCT成像，且获得了较为清晰的图像。通过对图像特征进行分析，能够识别出支架贴壁不良、支架内膜增生、内膜撕脱、球扩后夹层形成、支架后组织脱垂等，补充了常规DSA造影的信息量的不足。能够对CAS的器械选择及手术策略提供一定的指导和借鉴。二是该名患者CAS术后仅7个月随访即出现了严重的再狭窄，在OCT图像中的表现主要有支架贴壁不良及支架内膜增生。对于支架内膜增生的原因有待进一步探讨。患者的血脂、血糖控制水平不理想，可能是原因之一。针对该原因，我们在二次CAS后给予了强化他汀等治疗。而对于支架贴壁不良，不同类型的支架会有不同的表现，相对而言，闭环支架出现贴壁不良更为多见，而开环支架出现斑块切割及组织脱垂更为多见。但是不论是贴壁不良还是组织脱垂，其对支架术后远期再狭窄的影响尚不得知。而OCT作为一种有效工具，或许可以为此提供更多的答案。
刘新峰教授提问
OCT的成像导管目前有哪几种，具体操作步骤是什么？
A：目前商品化的OCT成像导管有St. Jude公司（2016年被雅培公司收购）生产的Dragonfly TM C7成像导管和Duo成像导管以及日本泰尔茂的LUNAWAVE导管。而中国南京沃福曼医疗科技有限公司自行研制的“天眼”OCT成像导管也已完成临床试验，即将上市。
OCT 导管工作长度 135 cm，头端外径 2.7 F，可在 6 F或更大的指引导管中使用。头端20 mm用于快速交换，可经0.036 cm（0.014 in）导丝或保护伞微导丝沿血管推送。成像导管通过驱动马达和光纤连接器连接到OCT 成像系统。扫描前需将扫描光镜送至目标区域以远10 mm处，扫描时光纤镜头会在导管内旋转并回撤（回撤速度25 mm/s），从而获得一段50 mm的全景动脉图像。扫描时成像导管本身并不移动，避免了对血管壁的损伤可能。由于OCT扫描时需要冲净血管内的血液，因此，颈动脉窦部扫描时可选择近端保护装置如MOMA或单纯球囊导管阻断血流，也可选择8 F指引导管在扫描同时注射造影剂，速度8~10 ml/s，持续2~3 s
A：OCT对识别不同类型的斑块成分具有较高的敏感度与特异度。OCT图像呈现不同的光信号特征，可准确地识别管壁斑块中的纤维（强信号、低衰减）、脂质（弱信号、强衰减）、钙化（弱信号、弱衰减、轮廓清晰）等成分，发现血管内的微小夹层，鉴别管腔中的红血栓（强衰减，在管壁上留下阴影）和白血栓（弱衰减），识别造影无法发现的微小附壁血栓。相比IVUS，OCT识别血栓更加敏感。此外，OCT还能识别更加细微的病变特征，如胆固醇结晶（线状强信号）、新生滋养血管（无信号空隙、轮廓清晰）和巨噬细胞（高亮伴有强衰减的点状信号）等，目前OCT的分辨率尚不足以观察到单个巨噬细胞，可通过量化分析巨噬细胞密度的方法以探究炎性反应在动脉粥样硬化斑块中的作用。
A：OCT的组织穿透力有限（0.5～1.5mm），无法评估远侧管腔表面的斑块成分以及脂质核心与血管壁的全貌，对于巨大斑块，难以完全区分钙化与脂质。其次，OCT使用近红外光作为光源，难以穿过红细胞，因此成像时必须阻断血流或者冲洗血管以清除血液，避免红细胞影响成像质量。管腔内或管壁上若附着红血栓，呈现出信号高。
衰减可致外端管壁结构无法成像。在图像识别方面，如评估斑块炎性作用时，尽管有研究采用数字化图像的方法可直观显示巨噬细胞，但仍难以准确定量识别巨噬细胞，且难以在实际应用中推广。
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