宁波大学附属第一医院
心血管内科主治医师
中共党员
毕业于南京医科大学七年制临床医学专业
擅长冠心病的功能学、影像学评估以及微创介入手术治疗，对高血压、心律失常、心力衰竭、心肌病等心血管疾病有丰富的诊疗经验
曾在上海交通大学附属新华医院进修冠心病微创介入手术技术
发表SCI论文3篇
4月10日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第177期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例：
白血病合并急性心肌梗死1例
半年前患者活动后出现胸骨后疼痛，为钝痛，休息后好转，无胸闷气急，恶心呕吐，头晕等症状。患者当时未予重视，未就诊。胸痛发作3天后患者无明显诱因下出现高热，自行服用退烧药后无好转，至杭州市某医院就诊，查血常规示：白细胞计数22.5*10^9/L，中性粒细胞百分数28.0，红细胞计数：1.28*10^12/L，血红蛋白49.0g/l,红细胞比积14.6，外周血细胞形态提示急性髓系白血病。至我院血液科治疗。诊断为“急性髓细胞白血病”。2023.09.11予IA方案化疗，具体为伊达比星 10mg ivgtt d1-3、阿糖胞苷 85mg q12h ivgtt d1-7。2023.10.14、2023.11.18、2023.12.22、2024.02.19 行腰椎穿刺术及0.9%NS 2ml+Ara-C 50mg+DXM 5mg 鞘内注射, 次日予阿糖胞苷巩固化疗，具体方案为：阿糖胞苷 3g q12h*3d。化疗后多次骨髓抑制伴发热，予以抗感染、升白、输成分血等治疗。2023.03.09行外周干细胞采集术。平素快步走后稍有胸闷，无胸痛，休息5分钟后可改善。冠脉CTA提示“冠状动脉多发粥样硬化，建议DSA进一步检查。[CAD-RADS 4]。”多次查肌钙蛋白此次住院采集干细胞期间胸闷再发，程度较前加重，约10分钟后缓解。查肌钙蛋白2.1ug/l，心电图提示前壁导联较前有动态缺血演变。我科会诊后转科进一步行冠脉造影术。
体温:37.1℃，脉搏:95 次/分，呼吸:16次/分，血压:124/80mmHg。BMI：28.13kg/m2。神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率95次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无可凹性水肿。
2023.9.9 ECG：1. 窦性心动过速~2. ST段变化。
2023.11.16 ECG：1. 窦性心律~2. T波变化。
2024.3.5 ECG：1. 窦性心律~2. 胸导联 QRS 低电压。
2024.3.11 ECG：1. 窦性心律~2. V2 V3 r波递增不良。
2024-03-03 影像诊断：1.两肺炎症伴部分间质性改变，两侧胸腔少量积液，请结合临床，建议治疗后复查。2.心包少量积液。
2023-11-23冠状动脉多发粥样硬化，建议DSA进一步检查。[CAD-RADS 4]
【转科诊断】
【分析】
一、病例特点
合并急性髓系白血病。5次化疗，化疗后血小板减少，计划行自体骨髓移植。
查体：超重。神清。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率88次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。神经科查体（-）。
辅助检查：心电图示前壁导联动态缺血改变。肌钙蛋白升高且伴动态改变。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip I级：青年男性，吸烟史，体重超重，既往冠脉CTA提示多支血管病变，此次心电图示前壁导联动态缺血改变。肌钙蛋白升高且伴动态改变。
2. 急性髓系白血病，血小板减少，贫血：经血液科多次住院骨髓穿刺及病理明确，行多次化疗后继发三系减少。
（二）鉴别诊断
1. 急性非ST段抬高型心肌梗死：主要鉴别肿瘤治疗相关心血管毒性：1.肿瘤治疗相关心功能不全：该患者有使用伊达比星属于蒽环类药物，存在相关风险，但无夜间阵发性呼吸困难等心衰症状及水肿等心衰体征，心超以及BNP未见显著异常，不考虑；2.免疫检查点抑制剂心肌炎：患者未使用免疫检查点抑制剂抗肿瘤治疗，不考虑；3.血管毒性：该患者使用阿糖胞苷存在诱发冠脉痉挛可能，表现为静息心绞痛，心电图动态缺血改变，造影时狭窄可由扩冠药物解除，术中造影进一步明确；4.心律失常：该患者为发作显著心律失常的心悸等症状，心电图未发现，暂不考虑，动态心电图可进一步排除。
3.乙肝病毒携带：既往病史及实验室检查明确，无需鉴别。
1.循证证据：
《2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with EHA，ESTRO，IC-OS》¹：Recommendations for the management of acute coronary syndromes in patients receiving anticancer treatment.
《2021 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》²：心内科冠心病患者的双联抗血小板治疗实施流程图。
《2017 The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia》³：Figure outlining approach to acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia.
《2023 Cardiac Interventions in Patients With Active, Advanced Solid and Hematologic Malignancies》⁴：The Continuum in Decision Making for the Role of Invasive Cardiac Intervention in Active, Advanced Cancers.
2.药物治疗方案：
造影结果：左主干未见明显狭窄，前降支近段多处病变，狭窄80-90%，中段节段性狭窄99%，远段70-80%局限性狭窄，血流TIMI 3级；回旋支近段散在斑块，远段局限狭窄50%，血流TIMI 3级；右冠近段节段狭窄40%，中段弥漫狭窄80%，远段三叉前局限狭窄90%，后降支开口狭窄95%，中远段弥漫病变，狭窄70-90%，血流TIMI 3级。
介入策略：患者多支血管重度狭窄病变，根据心电图、实验室检查提示前降支为罪犯血管，结合临床指南和共识，拟行前降支介入治疗，择期行右冠完全血运重建。前降支弥漫病变，若行支架植入术，有较高支架内血栓、再狭窄等缺血风险，且患者出血高危，后期化疗及移植均存在血小板显著减少可能。遂考虑行药物球囊扩张治疗，术后使用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板方案。根据血小板计数情况随时调整抗栓方案。
LEFTEBU3.25指引导管到达左冠开口，Runthrough导丝置入前降支远端，先后用2.0*15mm顺应性球囊、2.25*10mm切割球囊、2.5*15mm高压球囊、3.0*15mm高压球囊于前降支中段至开口病变预扩张处理，冠脉内注射硝酸甘油后重复造影残余狭窄30%，然后分别于前降支中段及近段置入2.25*20mm、2.75*30mm药物球囊以6amt持续扩张释放60秒，重复造影残余狭窄10%，血流TIMI 3级。
