专栏名称: 国际循环

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如何干预左主干分叉病变？

国际循环 · 公众号 · 医学 · 2017-05-12 18:37

正文

　　目前有大量来自注册研究及临床试验的数据表明，对特定患者而言，采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对冠状动脉的左主干（LM）进行干预是一种安全的手术。EXCEL研究及NOBLE研究，这两项采用第二代药物洗脱支架的研究中受试患者的30天死亡率及长期死亡率均较低。EXCEL研究显示，就3年结局而言，PCI不劣于CABG。NOBLE研究显示，就5年结局而言，CABG优于PCI。此外，研究发现SYNTAX评分对患者的结局并无预测价值。

　　鉴于目前临床对LM PCI治疗非常感兴趣，也有多种支架技术可供选择，故有必要为介入医生就目前的最佳临床实践提供指导。众所周知，80%的LM狭窄为LM分叉病变，分叉病变的存在会增加干预的复杂性。虽然，LM PCI的手术死亡率非常低，一般小于1.1%，但是在高危PCI患者中，死亡率较高（<9%）。一般来说，LM干预的适应证包括血管造影所示管腔狭窄≥70%、血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）所示的最小管腔面积≤6 mm² 或血流储备分数（FFR）≥0.80。

　　欧洲与中国介入领域的权威专家们对于LM分叉病变的治疗有着不同的方法，近期Rab等发表的一篇文章就欧洲与西方权威专家的治疗理念进行了汇总。文章认为，LM分叉病变治疗前要进行术前规划与风险评估，应根据评估情况按照下图所示流程根据侧支（SB）受累的情况指导PCI治疗。若SB管腔狭窄<70%、病变长度<10 mm，则视为简单病变；若SB管腔狭窄≥70%、病变长度>10 mm则视为复杂病变。文章指出。大多数LM分叉病变为简单病变，75%的病例可采用直接单支架crossover技术将支架放置在LM的左前降支之间。鉴于LM口径比较大（大多数情况下平均直径可达4.5 mm），故可采用直径较大、长度为6~9 mm的球囊行近端优化，并在心窝处进行远端标记。对于复杂病变，文章就越来越受欢迎的双支架对吻（DK）挤压技术进行了详细介绍。另外，文章推荐应用冠脉内成像（IVUS或OCT）技术优化LM分叉病变的PCI结局。