HER2阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的20%~25%，其侵袭性高，预后差。应用分子靶向药物能够明显改善此类乳腺癌患者的治疗现状及预后。本文介绍1例HER2阳性晚期乳腺癌经双靶向联合化疗取得较好疗效的病例。
患者女，57岁，绝经年龄50岁。
2018年8月发现右乳肿块，未重视，后肿块逐渐增大，右侧乳头凹陷破烂，伴破溃、腐烂渗出。
2018年11月8日于江苏省肿瘤医院行右乳病灶（活检）：浸润性乳腺癌，免疫组化结果：ER+80%，PR+80%，HER2（2+)，Ki67+40%。CT：右乳多发结节、肿块伴右乳皮肤受累破溃，考虑恶性肿瘤；右侧胸壁皮肤增厚、结节，拟转移：右颈根、右锁骨上、右胸壁肌间、右腋窝、纵隔血管右前间隙、右侧心隔角、左侧 腋顶、腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结；两肺及右侧叶间胸膜多发结节，拟转移；多发骨转移病灶。
2018年11月22日FISH结果：HER2阳性。
诊断
：右乳浸润性乳腺癌
cT4cN3cM1，Ⅳ期，Luminal B样型（HER2阳性），ECOG：1分。
治疗经过
2018年11月16日行：
表阿霉素60mg d1 50mg d2+多西他赛60mg d2、6方案化疗一周期，期间创口间断换药；
2018年11月22日FISH结果：HER2阳性。
2018年12月1日起口服 吡咯替尼320mg qd。
2018年12月11日行曲妥珠单抗首剂8mg/kg +吡咯替尼320mg qd+多西他赛60mg d1、5+卡铂0.3g d1 0.2g d5方案化疗1周期。
因患者耐受性可，2012-12-12将吡咯替尼剂量升至400mg qd。
治疗2周期后复查CT：2019-1-3胸腹增强CT见右乳内病灶伴临近皮肤受侵破溃较前明显改善；右侧皮肤增厚、局部强化结节影，较前明显退缩；全身各处肿大淋巴结较前明显退缩；多发骨质溶骨性破坏较前退缩改善。疗效评价：PR。
2019年1月4日、2019年1月28日再次行曲妥珠单抗6mg/kg/3周+吡咯替尼400mg qd+多西他赛60mg d1、5+卡铂0.3g d1 0.2g d5方案化疗2周期。
治疗
4周期后复查CT：2019-2-19胸腹增强CT见右乳内斑块影较前继续改善，多发肿大淋巴结较前稍缩小，两肺及右侧叶间胸膜多发结节影，较前退缩。多发骨质溶骨性破坏较前硬化修复。疗效评价：持续PR。
患者创面愈合情况
2月20日 治疗4周期后 创面对比
影像学检查
2018年11月8日治疗前CT
2018年1月3日治疗2周期后复查CT 疗效评价PR
2018年2月19日治疗4周期后复查CT 疗效评价持续PR
肿瘤标志物变化情况
副反应及耐受情况
吡咯替尼服药第2天出现Ⅰ-Ⅱ级腹泻，每天腹泻3-4次。给予易蒙停口服后及时止泻，后未再出现。
联合化疗药物的副反应：II度骨髓抑制，II度消化道反应。
该患者为初治的
HER2阳性晚期乳腺癌（右乳浸润性乳腺癌cT4cN3cM1，Ⅳ期）。H0648g
（
1）
和
M77001
（
2）
研究已经证实，在紫杉类基础上联合曲妥珠单抗治疗能够显著延长患者
PFS和OS，确立了曲妥珠单抗在HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。CLEOPATRA
（
3）
研究证实抗
HER2 双靶向治疗（曲妥珠单抗H+帕妥珠单抗P）联合多西他赛可以使HER2 阳性晚期乳腺癌患者的中位无进展生存期达到 18.5个月，总生存时间达56.5个月，比曲妥珠单抗联合化疗组的OS延长了 15.7个月，此项研究一举奠定了H+P双靶向联合多西他赛方案的一线治疗地位。
联合靶向治疗时的化疗采用单药还是联合化疗？
Chat等
（
4,5）
研究证实对于能够耐受双药化疗的患者，曲妥珠单抗联合两药化疗较联合单药化疗效果更好。对于一般状况较好的患者，可以优先考虑曲妥珠单抗联合双药化疗以争取更好的生存获益。双靶向联合化疗时，化疗采用单药还是两药联合更好，还需要临床试验证实。
本例患者为新发
IV期患者，且肿瘤局部溃烂，恶臭，严重影响生活质量，为更好地控制病情，及早给予患者最积极的治疗，本例选择国内具有晚期一线适应症的抗HER2靶向药物吡咯替尼联合曲妥珠单抗，
同时联合多西紫杉醇及卡铂化疗，强强联合。该方案起效迅速，用药1周期后即取得良好疗效，患者创面逐步愈合，肿瘤标志物下降，生活质量大大提高，达到PR并持续PR中。该病例证明足剂量吡咯替尼联合曲妥珠单抗不良反应轻，可耐受。
（1）Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001, 344(11):783-92.
（2）Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol. 2005, 23(19):4265-74.
