强心利尿扩血管？各类心衰的治疗可没这么简单

强心、利尿、扩血管是改善心衰症状的「三板斧」，而 ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂则是改善心衰长期预后的「金三角」。笼统来讲抗心衰的治疗看似简单，其实不然。

心力衰竭（心衰）的类型繁多，定义复杂，不同类型心衰治疗原则可以有较大差异。先看 2016 ESC《急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》关于心衰的定义是怎么「啰啰嗦嗦」地把事情讲清楚的，这可能是最多「and/or」的定义之一。

分解来说，「心衰」的要点如下：

1）心衰是一种临床综合征，有相应的症状和/或体征；

2）心脏结构和/或功能性异常；

3）心输出减低或心腔内压力增高；

4）以上异常可见于静息或运动状态下。

如此复杂的定义，目的是尽可能地把目前常用的心衰分类囊括进去。而心衰的分类，真的可以有 n 种，随之而来的治疗原则也可能是 n 种。

心衰定义中描述的「心输出减低或心腔内压力增高」，过往称为收缩性心衰和舒张性心衰，指的是以左室射血分数（LVEF）为基础的分类，目前叫射血分数下降心衰（HFrEF）及射血分数保留心衰（HFpEF）。而在 2016ESC 指南中，针对 HFrEF 与 HFpEF 中间的「灰色地带」，新增了射血分数中间值的心衰（Heart failure with mid-range ejection fraction ,HFmrEF）。

分类不是为了使问题复杂化，而是为了指导治疗。HFrEF 和 HFpEF 在治疗上有很多差异。

目前，对于 HFrEF 治疗的证据比较充分，包括心衰的金三角治疗（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂），其他药物（伊伐布雷定、脑啡肽酶抑制剂）以及器械治疗（ICD、CRT、CRT-D）在相应适应证下均取得了较好的疗效，改善心衰的预后。

HFpEF 占总心衰患者的一半，也越来越受到临床医生的重视。但对 HFpEF 有确切疗效的「武器」则少很多，看似 EF 正常，但治疗起来可能更加棘手。总结一下有以下两个特点：

1）大部分药物治疗（包括金三角治疗等）的研究在「软终点」（改善心衰症状、降低 BNP 水平、减少心衰再入院等）取得阳性结果，但主要终点事件（心血管死亡等）均未得到阳性结果。换句话说，在 HFpEF 心衰患者中使用「金三角」治疗，能否改善预后证据不足。器械治疗对 EF 值有特定要求（EF ≤ 30%~40%），很少用于 HFpEF。

2）相对于「金三角」，针对 HFpEF 病因及诱因的治疗可能更为重要，包括高血压、冠心病、肾功能不全、房颤、糖尿病、肥胖等。例如，对于 HFpEF 患者，血压控制不佳的要注意控制血压（<130/80 mmHg），合并冠心病的患者需要考虑行血运重建，房颤患者要注意控制心室率或者考虑复律。

2016ESC 指南新提出的 HFmrEF（EF 在 40% 与 49% 间），在既往研究中更常划分在 HFpEF 的范畴。以目前证据来说，治疗原则应该参照 HFpEF，但因其同时具备心脏收缩及舒张功能受损的特点，处于心衰分类的「灰色地带」，因此今后设计针对性的临床研究非常必要。

按照心衰的病程分类，可大致分为急性期和慢性期。心衰病人经过治疗后，症状体征稳定一个月以上无明显变化，可称之为慢性心衰稳定期（Stable）。

急性心衰即心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，其中大部分为既往慢性心衰的恶化（HFrEF/HFpEF）、也可以为首次心衰发作。根据患者的充血及灌注情况，急性心衰可分为四类（如下图）。

注：1）低灌注状态：四肢湿冷、尿量减少、神志模糊、脉压下降；2）充血状态：颈静脉扩张，肺部湿罗音、呼吸困难，纳差、腹胀腹水及双下肢浮肿。

在心衰的急性期，治疗的目标是改善症状、稳定血流动力学，保证器官灌注。急性心衰不同的分类提示治疗方式不同，预后也不同。

对于「暖-湿」的患者，即外周灌注好、有浮肿、肺部啰音的病人，临床上最为常见，应该以利尿、扩血管为主，必要时超滤。

而对于即外周灌注差、血压低（<90 mmHg）的患者，应该考虑正性肌力药物、升压药的使用（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等），及机械循环支持（如缺血性心肌病可上 IABP）。这种类型预后较差。

近期，越来越多研究关注介于心衰急性期与慢性稳定期之间的「过渡时期」，此时期心衰死亡可高达 15%，再入院率高达 30%，称为心衰易损期（vulnerable phase），一般是指急性心衰出院后 2~3 个月。

管理好心衰易损期，可减少心衰再入院，从而改善预后。目前的手段有两个方面，第一是随访，建议出院后一周门诊复诊，及之后每个月的规律随诊；第二是积极的药物调整，如在出院后完善抗心衰的「金三角」治疗，并尽可能调整药物至靶剂量。

同样，分类为的是指导治疗。按病程分类的心衰治疗原则如下：

• 心衰急性期：治疗目标是改善症状、稳定血流动力学，保证器官灌注；

• 慢性期：主要治疗目标是改善预后；

• 易损期：关注的是随访并积极调整用药，以减少再入院率。

心衰定义提到，心衰症状可「于静息或运动状态下出现」。诚然，有些患者上 3 层楼梯才出现气促，而有些患者平躺即出现气促，代表了活动耐量的不同，也是心衰严重程度的不同，目前主要使用纽约心功能分级（NYHA I－IV 级），无论是急性心衰还是慢性心衰都适用，具体内容这里不赘述。另外，在急性心梗心衰时使用 Killip 分级（I－IV 级）。

而根据心脏客观病理改变的程度，既往美国 ACC/AHA 提出了心力衰竭发展的四个时期（阶段），目前使用较少，包括：A. 有发展为心力衰竭高度危险因素；B. 有心脏结构变化；C. 目前或曾经有心力衰竭症状的患者；D. 难治性终末期心力衰竭患者。

这里需要说明的是，NYHA 分级与心脏客观病理改变之间常可有不平衡的情况。比如 EF 正常的病人，可以出现 NYHA III- IV 级的严重心衰，即上文提到的 HFpEF。而 EF 明显下降的病人，又可以无明显心衰症状，NYHA 评级 I-II 级。

按部位分类：包括左心衰，右心衰，全心衰。单纯的左心衰（肺淤血）及右心衰（外周循环淤血）有截然不同的临床表现。左心衰应充分地利尿及扩血管；而右心室利尿应该有度，扩血管要慎重。例如，急性下壁心梗合并右室梗死，出现血压低，不但不用利尿剂，还应该大量快速补液，禁用扩血管药物。

心衰的分类不同，治疗原则不同。心衰分类虽繁多，最终目的还是为了更好地理解心衰，更好地治疗和管理心衰。

作者：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆主治医师

编辑：任杨源