一． 大容积ICH判断与不良预后预判
推荐意见：
1． 发病早期表现为局灶性神经功能缺损伴意识障碍（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH可能（3级证据，B级推荐）。
2． 发病早期CT扫描显示幕上血肿≥30ml、桥脑血肿≥5ml、丘脑或小脑血肿≥15ml，可判定为大容积ICH（2~3级证据，B级推荐）。
3． CTA出现“点征”可作为血肿扩大的预判指标（2级证据，B级推荐）。
4． 大容积ICH伴占位效应、IVH、脑积水，可作为不良预后的影象学预判指标（2级证据，B级推荐）。ICH评分≥3分可作为不良预后的临床和影像综合预判指标（3级证据，B级推荐）。
二． 治疗
1． 血压
推荐意见：
1) 对大容量ICH患者须进行血压管控（2级证据，B级推荐），但管控目标并不明确，需要加强相关牙不能就。在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血（专家共识，A级推荐）。
2) 降压治疗药物可以选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时15分钟一次），避免血压过低、过快波动（专家共识，A级推荐）。
2． 血氧
推荐意见
1) 对大容量ICH患者须进行血氧管控，管控目标为血氧饱和度≥94%， PO2≥75mmHg（专家共识，A级推荐）。
2) 必要时，尽早建立人工气道，或（和）机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标（频率、节奏、幅度）监测和动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。
3． 血钠
推荐意见
1) 大容量ICH患者须进行血钠管控，管控目标为135~155mmol/L（3级证据，B级推荐）。
2) 纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测（每6h或12h或24h），将每日血钠控制在8~10mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（专家共识，A级推荐）。
4． 血糖
推荐意见
1) 大容量ICH患者须行血糖管控，管控目标为7.9~10.0mmol/L（1~2级证据，B级推荐）。
2) 急性期降糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2~4小时测定血糖一次，以免低血糖发生（专家共识，A级推荐）。监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末梢血血糖快速测定法则需注意测量的误差（专家共识，A级推荐）。
5． 营养
推荐意见
对大容量ICH患者须进行营养指标管控（1级证据，A级推荐），管控目标和规范克参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》（专家共识，A级推荐）。
6． 颅内压和脑灌注压
推荐意见
1) 对大容积ICH患者须进行ICP管控，管控目标为ICP≤20mmHg，同时ICP变异性<2.8mmgHg（专家共识）。
2) CPP的管控目标不够明确，需要进一步临床研究证实（专家共识，A级推荐）。
3) 必要时，选择20%甘露醇或高浓度氯化钠溶液降颅压治疗（2~3级证据，C级推荐），但不推荐应用皮质类固醇激素（2级证据，B级推荐）。
三、血肿手术治疗
1． 血肿微侵袭术
推荐意见：
在有条件的情况下，对发病72小时内幕上大容积ICH患者，可选择MIS联合血肿内尿激酶注射的血肿清除治疗方案，用药剂量20,000~40,000U（2级证据，B级推荐），或适当予以增减（10,000~50,000U）（专家共识，A级推荐）；也可选择MIS不联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案（1级证据，A级推荐）；此外，还可选择MIS联合血肿腔内rt-PA注射的血肿清除治疗方案，用药剂量1.0mg/8h，总剂量9.0mg（1级证据，B级推荐）。
2． 脑室积血穿刺外引流术（EVD）
推荐意见：
ICH并发严重IVH者，可选择EVD联合脑室内尿激酶注射治疗（1级证据，A级推荐）。神经内窥镜治疗IVH证据尚不充分，不推荐作为常规治疗。
3． 血肿开颅清除术
推荐意见：
幕上（基底节或脑叶）ICH开颅手术清除血肿的治疗效果不一，建议请神经外科医师会诊，并尊重患者亲属意见（专家共识，A级推荐）。小脑出血（血肿容积直径>3cm，伴脑干受压或脑积水）可选择开颅手术清除血肿治疗，以降低病死率和改善神经功能预后（2级证据，B级推荐）。
四、系统并发症的防治
1． 肺炎
推荐意见：
1) 大容积ICH并发肺炎可增加病死率。
2) ICH伴意识占该患者无论是否存在吞咽功能障碍，均需要管饲喂养，以减少肺炎发生（专家共识，A级推荐）。
3) 不推荐常规应用抗生素预防肺炎（2级证据，B级推荐）。
4) 一经确诊肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）必须经早开始治疗，治疗规范克参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识（2012）》（专家共识，A级推荐）。
2． 下肢深静脉血栓（DVT）
推荐意见：
1) 大容量ICH并发血栓相关并发症可增加病死率。在有条件的情况下，应予以讲些充气加压或间歇性充气加压联合弹力袜，以预防DVT（1级证据，B级推荐）。
2) 抗凝药物虽然不会扩大ICH血肿或者增加病死率，但亦未能降低DVT发生率，故不推荐常规预防性用药（1级证据，A级推荐）。
3) 抗凝药物或下腔静脉滤网植入治疗DVT或PE，与ICH治疗存在冲突，尚待进一步安全性评估（专家共识，A级推荐）。
3． 应急相关性粘膜病变伴胃肠道出血（SRMD）
推荐意见：
1) 大容量ICH并发SRMD伴胃肠道出血患者病死率增加，一旦确诊明确，应即刻开始质子泵抑制剂治疗，即便已行内镜止血或手术止血治疗（1级证据，A级推荐）。
2) 不推荐预防性应用质子泵抑制剂（1级证据，A级推荐）。
五、预后追踪
推荐意见：
大容量ICH患者需要预后追踪与评估，病死率、生存曲线和mRS可作为主要预后评估指标，并发症、NCU停留时间、住院时间和住院费用可作为次要评估指标，评估时间分为近期（出院时、病后1个月）和远期（3~12个月）预后评估。
引用本文: 中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会. 自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 9 ): 653-660.
