杨杨 PharmD 学习感受分享

时光飞逝，如今已是Pharm D 四年级的学生了。回首前几年在美国内布拉斯加大学药学院的生活和学习，跟大家分享一些感想。

PharmD 第一年第一学期的课程大多数是入门课程。相比于之前在国内的学习经历，我感受到Pharm D课程有几点明显的不同：

▫首先是课程融入了很多与职业直接接轨的内容。比如与药师相关的法律的介绍，药学监护的课程与实践，以及美国医疗体系的整体介绍。这些课程都让我们首先了解了未来职业的工作内容和行为准则

▫其次，高频率考核。每门课都进行阶段性随堂测验和考试，平均每周一两场考试。所有课程的总成绩都是阶段测验和平时成绩的总和。基本上课堂上的所有知识点都是考察内容。我们不会因为一次失败而导致最终成绩的失败，但是又督促了我们时刻都要很认真地去学习。

▫再次，我们每周都要随堂小测美国应用率前200的药品。虽然这个测试非常死板，背起来也很生硬，我们要背商品名、通用名、适应症、剂量、毒性分级和是否有仿制药。关于商品名和剂量的记忆，以前我总是很抵触，但是真正在临床上和社区药店，一些医生和大部分患者都会使用商品名，这样的记忆训练对日后实习中能流畅沟通很有帮助。

PharmD 第一年下学期有两门课的体验让我觉得印象深刻：

▫微生物和免疫两门课与之前在国内的上课体验差别比较大。同时还有一门辅助课程叫做Application of Clinical Medical Microbiology & Immunology。辅助课有点像是实践课，上课内容基本是学生分组完成临床案例分析，其内容与微生物是同步的。“微生物”按照不同微生物（细菌、病毒、寄生虫，其下分不同种类）来介绍其能引起的疾病、诊断、症状，而Application则详细介绍微生物的实验室鉴别诊断方法，抗生素的MIC测定方法和浓度读取等。免疫是从免疫细胞开始介绍，到免疫机制、免疫器官，再到免疫性疾病。总体的感觉是，课程内容都与临床息息相关，重点都在如何应用。

▫Compounding lab是药房自制剂的实验课。在美国，药房可以用辅料进行简单的制剂合成并出售。目的是为了满足患者特殊的需求。寒假的时候，我去参加了一个辅料供应商举办的学习课程，制作了栓剂、棒棒糖制剂、胶囊、含片、口服溶液剂、凝胶、泡沫清洁剂和润唇膏等。此外，有挺多药品制剂的网站提供formulation来辅助药师进行compounding的服务。有的药房在compouding这方面做得很好，为患者解决特殊的用药需求。但是普及性感觉不是很高。在我实习的药房，自开业以来，只进行过三次compounding。一方面是compounding比较耗时，另一方面是各个药房水平良莠不齐，资质认定目前也不是很清晰。

第一学年结束的暑假，我去了连锁药店实习。以前在国内也有短期的药店实习经历，但是美国这边的药店与国内的区别非常大：

🔹美国药品的管理非常严格，至少在大部分州是这样的情况。药房内绝大多数药物是需要处方才能购买，部分OTC需要购买者出示ID证明。其他可以随意购买的药物就设在药房柜台外面，以类似于超市其他商品。另外，药房发放药品是按片来算，基本是患者使用一到三个月的用量。按片发售，一来做到不浪费，二来可以跟进患者的用药情况，使得慢性病患者能够通过回来取药提供反馈，增进患者与药师的沟通。在美国，大部分处方允许refill，患者取之后几个月的药品不需要再去医院挂号。尤其对于慢性病的管理，这不仅节约了患者挂号的费用和就诊时间，也节约了医务人员的工作量。

🔹美国药品、医疗管理信息化程度非常高。药店的系统里有患者、医生以及保险公司的信息。通过患者可以查阅到其所有用药史，开药的医生，处方及其所拥有的医疗保险、保险包含的药品以及不同保险类别下的药品价格。大部分处方是直接来自医生的电子处方，当然也有电话、传真和纸质处方，都会被扫描进入系统，同时电子化编辑。此外，系统中有药房的所有药品信息，详尽到药品库存片数。而且一般药房都可以查阅药品应用相关的数据库，如UpToDate，Clinical Pharmacy，Lexicomp等。这对药师提供用药咨询有很大的帮助。

🔹药师是患者与医生之间沟通的枢纽，并且切身为患者的健康以及经济考虑。患者拿到处方后就交给药店，或者医生直接将处方发送到患者方便的药店，经过药师调配，患者从药店领取药品。药店的系统里有患者的保险信息，过敏信息，同期或既往在该药店领取的药品等。现在很多州都实行了PDMP（the prescription drug monitoring program处方药监管项目)。药师可以登陆PDMP系统查看患者在本州全部处方药的领取记录。因此，药师在调配药品的时候便能在一定程度上审核客户的处方是否有配伍禁忌和重复用药。一般药品会被保险公司支付大部分，患者取药时只需支付少量费用或零支付。当发生药品不被保险公司支付时，药师会与医生沟通能否换药。尽管保险公司支付的总费用往往低于药品正常零售价，药师还是会积极为患者寻找降低花费的方法。引自一位preceptor的话，为患者考虑才能维持长期的服务关系，对于长期利益而言是有益的。我在药房的时候就常常看到药师在为患者想办法降低药品费用。也常常看到老客户在逛超市时热情地前来打招呼，甚至送来小礼物。

🔹药师或者技师都有一种服务者的心态，整体的态度和职业操守都很好。也因此，如果医生与患者之间存在沟通问题，药师会主动与医生沟通。在美国，连锁药店里都有药店服务水平考评。比如我实习的药房，系统里就有取药者等待的时间等指标。

（零售药房的一般经营模式：药房依附于大集团下面，集团与保险公司、医疗机构建立合作关系，保险公司的客户则定点从合作的药店购药。药房的利润来自患者自付和保险公司支付的总和。一般该费用低于药品的零售价。大集团则可以建立比较大的数据系统，同时提供技术支持。）

时光飞逝，如今已是Pharm D 四年级的学生了。回首前几年在美国内布拉斯加大学药学院的生活和学习，跟大家分享一些感想。

PharmD 第二学年我们主要开设了药物治疗学，药理学，药物化学，和制药科学 （pharmaceutical science ）。 其中药物治疗学是重点课程，二年级第一学期的内容比较基础，介绍了营养学（包括不同人群的营养治疗，设计肠外营养TPN处方、补液等）、机体水电解质和酸碱平衡、哮喘、COPD、贫血、疫苗、遗传性血液疾病、戒烟、眼耳鼻喉常见疾病及治疗等。我个人感觉这门课还挺难的，与其他同学也讨论过，大家普遍觉得知识点比较分散，记忆起来挺困难。但是就像学习设计TPN处方一样，刚开始大家都觉得特别难，很多需要经验的判断。经过几次练习之后，渐渐就熟悉了整个设计的思路，写起来也没有那么难。而哮喘部分，不仅要求我们能够评估哮喘的严重程度、疾病的控制好坏，还要求掌握不同严重程度下需使用不同复合配方产品的剂量。这一点显示出该课程的目标是希望学生能掌握知识点并能直接应用于临床。

药理学是和医学生一起上的，虽然exam分开进行，但是每两周有两个学院一起参加的quiz。Quiz的设计也很好，个人先完成选择题部分，提交后再进行小组讨论，再提交一份小组的选择题答卷，最后是小组的assay部分。小组的分配也是两个学院的学生混在一起。这样的设计很好地锻炼了医学药学生的合作。而且每个小组就10个人左右，基本上大家都有机会参与讨论，有时候assay的题值得深入讨论研究一番。

我记得有老师说过，其实在美国一些年纪大的医生看待药师的态度也并不令人满意。但是现在新培养出来的年轻医生都有很大的改变。因为在培养的阶段，他们就被有意识地教育与药师合作，有用药问题，可以咨询药师。这也是我在sharing clinic时，医学院学生们的态度。他们一般都会在制定治疗方案时询问药师具体药物的使用情况，注意事项。

药化课的安排也特别好。药化的章节基本是和药理学同步的。比如药理在讲抗生素，药化也在差不多的时候讲抗生素。着重点上，药理学讲机理、临床应用、不良反应和相互作用等，药化就讲结构设计、构效关系和代谢反应等，但是不涉及合成或化学反应等内容。同时两门课都在上相同的药，对药物两方面的理解就有种相辅相成的感觉。各个学院的老师为了达成最佳的教学目的，互通有无，合理安排教学内容。药理学和药化的任课老师分别来自医学院和药学院。