主要观点总结
安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科张成鑫教授完成了一例高难度TAVR手术，该手术涉及David术后重度AR伴主动脉弓及降主夹层的情况。本文总结了手术的关键点，包括手术策略制定、风险评估及应对策略等。
关键观点总结
关键观点1: 手术成功实施
张成鑫教授团队成功完成TAVR手术，该手术是David术后重度AR伴主动脉弓及降主夹层的复杂情况。手术的成功实施标志着安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科整体诊疗水平的新跨越。
关键观点2: 手术难点与策略
手术面临的主要难点包括股动脉入路弓部到降主有夹层、股动脉钙化入路狭窄、颈动脉入路角度大及同轴性差等问题。应对策略包括使用长鞘保护血管通路、轻柔操作、大鞘保护、制定好策略控制好角度和释放的时间等。
关键观点3: 专家访谈与经验分享
张成鑫教授分享了关于TAVR手术中的风险评估和应对策略的专家观点，包括了解患者病史和手术后导致主动脉瓣反流的原因、建立好血管通路等关键要点。
关键观点4: 病例分析
本例患者为David手术后慢性夹层患者，手术团队通过高超医技和灵活应对策略成功避免TAVR术中操作对夹层的损伤。张成鑫教授详细解析了病例的术前评估、手术过程及术后恢复情况。
正文
近日，安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科
张成鑫教授
完成一例David术后重度AR伴主动脉弓及降主夹层的高难度TAVR手术。此次手术的圆满成功，不仅是张成鑫教授团队在心脏瓣膜介入领域卓越医术与深厚经验的有力彰显，更是该团队勇于挑战、持续奋进精神的生动体现，亦标志着安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科整体诊疗水平实现新的跨越与提升，将为中原地区广大患者带来更多获益。
患者情况
患者为53岁女性，因“David术后复查发现主动脉关闭不全3天”入院，2022年突发主动脉夹层，于本院行“保留主动脉瓣主动脉根部置换加冠状动脉移植术（David手术）+升主动脉部分切除伴人工血管置换术”
术前超声Doppler测及轻度二尖瓣反流、轻度三尖瓣反流、重度主动脉瓣反流，主动脉峰值跨瓣压差为31mmHg，平均跨瓣压差13mmHg，LA 5.2cm；超声提示David+主动脉弓置换术后，主动脉瓣重度关闭不全伴瓣口反流。
术前诊断为主动脉瓣关闭不全，心功能III级（HYHA分级），胆囊结石，颈动脉硬化，大隐静脉曲张（左侧）。
术前CT评估
瓣环周长80.9mm，均径25.7mm；LVOT周长83.1mm，均径26.4mm；LVOT : Annular=1.03；升主均径26.5mm；STJ均径27.0mm。
瓣环压缩比1.16，LVOT压缩比1.21，升主压缩比1.62；选择TAV30瓣膜。
左冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对30瓣膜小；右冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对30瓣膜小；综合评估，左右冠风险低。
左侧股动脉入路最窄处内径7.0mm，右侧股动脉入路最窄处内径6.6mm；分叉高度可，考虑患者是David术后并发有降主动脉夹层，建议使用22f-65cm长鞘，减少血管并发症。
左颈动脉最窄处内径7.0mm，右侧颈动脉最窄处内径5.6mm；
可考虑左侧颈动脉为主入路，使用6F动脉鞘跨瓣，14F/16F大鞘球囊预扩，释放使用内联鞘，颈动脉阻断时间不宜过长，到位到撤出建议不超过30min。
策略制定
（1）David 手术后，股动脉入路弓部到降主有夹层股动脉入路有血管并发症风险。
手术过程
术中经右股静脉穿刺置入临时起搏导线接起搏器备用；右股动脉穿刺置入6F鞘管，透视下超滑导丝引导猪尾导管至升主动脉；于左侧腹股沟处纵切口，游离左侧股动脉，5-0Prolene缝合荷包，植入6F鞘管，植入超滑导丝跨瓣，交换加硬导丝，沿加硬导丝送入22F戈尔65cm长鞘，送入VitaFlow Liberty
®
TAV 30瓣膜及输送系统，调整至理想工作位置，顺利释放瓣膜；即刻超声示瓣膜位置及形态良好，无瓣周漏，手术顺利完成。
术后两天，超声CWDoppler测及主动脉瓣前向血流峰值流速1.35m/s，峰值跨瓣压差7mmHg，平均跨瓣压差3 mmHg，置换升主动脉及主动脉弓人工血管宽度及走形正常，Doppler血流通畅，血流动力学显著改善。
《门诊》：
本例患者为David术后复查发现重度AR，术前评估显示，股动脉入路弓部到降主动脉段存在夹层，经股TAVR手术血管并发症风险不可忽视。请问TAVR术中操作应注意哪些问题，以保证手术成功率及减少血管并发症风险？
张成鑫教授：
本例患者为David手术后的慢性夹层患者，我们在手术入路方面有以下考虑：第一，选择股动脉入路，大鞘进入，通过长鞘来进行保护；第二，在没有鞘保护的区域送入导丝时要格外小心，尽量避免牵拉导丝，保持垂直进入，切忌使用暴力；第三，当到达升主动脉及左心室处时若需要调弯，一定要尽可能使用导管（如猪尾导管或AL1导管）进行保护。
本例手术中，保证手术成功率及减少血管并发症风险的关键就是轻柔操作、大鞘保护。
《门诊》：
本例患者为David术后复查发现重度AR，术前评估显示，股动脉入路弓部到降主动脉段存在夹层，经股TAVR手术血管并发症风险不可忽视。请问TAVR术中操作应注意哪些问题，以保证手术成功率及减少血管并发症风险？
张成鑫教授：
David 手术本身是心脏外科高难度手术，是“皇冠上明珠”，将其应用于夹层患者中并不常见。我们团队首先要深入了解患者第一次手术的具体情况，分析主动脉瓣反流的原因，判断是主动脉瓣叶、瓣环还是其他问题导致的。
该患者两年前接受过David I手术，根据CT重建、彩超以及病史、手术记录分析，首次手术时“base-ring”分离未充分到达预定位置，在束缚瓣环时未能完全束缚紧，致使两年后瓣环出现扩张，而瓣叶本身问题不大。
如果进行常规手术，位移风险较高，且患者还残留夹层。
因此，手术的关键在于血管保护，若做好上一个问题提到的血管保护（轻柔操作、大鞘保护），手术基本可以成功。
这一分析对制定合适的手术策略非常重要，如果对David手术的原理和可能导致反流的原因不了解，策略选择会面临较大困难。
《门诊》：
主动脉夹层是TAVR手术的相对禁忌症，但对于本例David术后主动脉弓及降主动脉段夹层患者，手术团队凭借高超医技和灵活应对策略，成功避免了TAVR术中操作对夹层的损伤。能否请您结合病例分享下，此类患者TAVR术中应如何进行夹层保护以减少血管并发症发生率？
张成鑫教授：
这例患者其实是慢性夹层，如果是急性夹层那就是TAVR手术的相对禁忌症。因为是慢性夹层，我们在手术策略上相对大胆了一些。最初计划通过股动脉入路放置长鞘，但患者股动脉处存在局限性狭窄，因此，我们先用18F的鞘进行预扩，发现能够顺利通过后，再放置了22F戈尔65cm长鞘，以实现胸腹主夹层的保护，并进行造影评估，效果较为理想。此外，术前我们还制定了备用策略，即如果18F的鞘无法通过或股动脉入路不佳，选择颈动脉入路，但评估后发现颈动脉入路角度较大，同轴性差，手术难度相对较高。最终，股动脉入路的第一次预扩即成功。这就是我们针对该患者的策略选择以及血管保护方法。
