翻译版-心力衰竭案例SOAPO记录

日期：01/07/2019

现病史： 一名86岁白人男性患者就诊急诊科，说自己过去3周以来呼吸困难，这种感觉来自剑突以下，往上辐射到胸部。有慢性咳嗽但无痰，患者描述与去年的咳嗽没有差别。否认有发热、发冷、出汗、皮疹、恶心、呕吐、排便或排尿改变。

既往史： 冠状动脉疾病（经皮冠状动脉介入术2010 & 2011），收缩性心力衰竭，原发性高血压，血脂异常。

物质使用史： 有15年吸烟史，25年前戒烟；偶尔饮酒，一个月喝1-2杯酒。

家族史： 心脏病，糖尿病

过敏史： 无药物过敏

药物不良反应史： 硝酸甘油（严重低血压）

疫苗： 在2006年接种23价肺炎疫苗，2015年接种13价肺炎疫苗，最新的流感疫苗接种于2018年10月。

生命体征： 体温：97.8℉ (36.6°C)，脉搏65次/分，呼吸频率18次/分，血压125/70mmHg，脉搏血氧92-92%

身高： 5英尺11英寸（180.34cm）；体重：175磅（79.6kg）

胸腔X光检查：肺水肿合并左基积液

急性代偿性心力衰竭 。考虑到患者有高血压，冠状动脉疾病，收缩性心力衰竭病史，结合他目前呼吸困难的症状，颈动脉搏动阳性，NT-proBNP指标高，肺水肿伴渗出及LVEF 25-30%，可判断患者处于C期收缩性和舒张性心衰。因患者有劳力性和非劳力性呼吸困难，其心衰也可以归于NYHA 四级。

C期收缩性心衰的 治疗目标 是控制症状和延缓疾病进展。该患者的药物治疗方案有待优化：

🔺根据ACCF/AHA 指南，推荐袢利尿剂用于液体平衡。该患者用呋塞米是合适的，但剂量需要增加以进一步控制液体潴留。

🔺为延缓疾病进展，建议射血分数下降型心力衰竭（HFrEF）患者使用有证据支持的β-受体阻滞剂，并建议使用ACEI/ARBs/ARNI。

▫该患者的酒石酸美托洛尔不属于证据支持的3种β-受体阻滞剂，剂量也不合适。既然气短是患者的主诉，目前还不应增加β-受体阻滞剂的剂量。

▫选择氯沙坦钾氢氯噻嗪片是合适的，但它的剂量需要滴定至达到目标。

🔺对于CrCl > 30ml/min 及 K+ < 5.0mEq/L的NYHF 分级二至四级患者, 推荐使用醛固酮拮抗剂。应考虑添加醛固酮拮抗剂。

🔺氨氯地平用于控制血压，血压的控制对于心衰患者很重要，但是没有证据可以延缓心衰疾病的进展，反而增加了治疗方案的复杂性，也减少了对心衰有益的药物滴定到目标剂量的空间。

🔺辅酶Q10的研究是有争议的，但是鉴于它的副作用很小，而且患者能很好耐受，可以不做干预。

患者及时接种了疫苗。

🔹为更好控制液体潴留，建议将呋塞米口服改为静脉给药，这样有更好的吸收，并将剂量改为20mg，IV一天两次。需要监测患者每天的入量/出量，体重及脚踝水肿情况以观察疗效。在院内每天监测血压，SCr和电解质以观察副作用。

🔹建议将酒石酸美托洛尔25mg 每天一次改为证据支持的β-受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔缓释片25mg 每天一次。当患者的气短问题解决时可考虑将美托洛尔剂量滴定至50mg 口服，每天一次。需要每天检测心率，血压，疲劳及气短情况以评估药效和副作用。

🔹建议开始用上醛固酮12.5mg 每天一次。需每天监测血压和电解质以评估药效和副作用。

🔹建议将氯沙坦钾氢氯噻嗪片 50mg/12.5mg 每天一次增加到目标剂量 100mg/12.5mg，或者改为沙库巴曲缬沙坦钠片49mg/51mg，每天两次。需每天监测血压和电解质以评估药效和副作用。

🔹考虑将氨氯地平停掉，这样可以给醛固酮及琥珀酸美托洛尔缓释片和ARB/ARNI的向上滴定留有空间。需每天监测血压以评估药效和副作用。

🔹建议患者的出院宣教包括用药依从性，减少盐摄入，及体重监测/呋塞米使用/何时需要给护士打电话。

患者有动脉粥样硬化心血管病(ASCVD)复发的风险，治疗目标是预防ASCVD复发。患者的药物方案对于预防ASCVD的复发是合适的。对于二级预防，阿司匹林81mg 每天一次是合适的。高强度他汀类药物通常推荐用于临床ASCVD患者。但根据2018 ACC/AHA血脂治疗的指南，对于年龄大于75岁的患者，用中等强度他汀类如辛伐他汀20mg 每天也是合适的。患者的疫苗接种是切合目前情况的。

继续当前药物治疗方案。建议在患者出院时宣教健康生活方式方面内容。

对于有CAD病史的患者，血压的治疗目标需控制在 < 130mmHg/80mmHg。该患者的血压得到控制，血压值为125/70 mmHg。在钾补充剂的作用下患者的电解质情况平衡。酒石酸美托洛尔每天一次是不合适的，而且可通过最大限度地增加ARB、 ARNI或β-受体阻滞剂（高血压伴心力衰竭患者的一线药物）的剂量及停掉氨氯地平的方法来优化血压管理的治疗方案。

🔹建议将酒石酸美托洛尔25mg 每天一次改为琥珀酸美托洛尔缓释片25mg 口服 每天一次。当患者的气短问题解决时可考虑将美托洛尔剂量滴定至50mg 口服，每天一次。需要每天监测心率，血压，疲劳，气短症状以评估疗效和副作用。

🔹考虑停掉氨氯地平然后将氯沙坦钾氢氯噻嗪片剂量滴定至每天 100mg/12.5mg。需要每天监测血压，电解质以评估疗效和副作用。

🔹建议在患者出院时宣教健康生活方式方面内容。

患者及时接种了疫苗。