ESC 2017｜TAVI还是SAVR ——ESC主席H. Baumgartner/EACTS主席V. Falk谈瓣膜指南更新

ESC主席Helmut Baumgartner教授表示，自ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版）发布以来，已经汇聚了大量的临床数据，尤其是在心脏瓣膜病变的介入治疗领域更是日新月异。目前，主动脉瓣狭窄方面已经有五个研究，分析主动脉瓣置换手术（SAVR）与经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的随机对照临床试验及大规模注册表数据。Helmut Baumgartner教授认为，对于没有症状的瓣膜性心脏病预测因子及抗栓治疗方面均需对指南进行更新。

EACTS主席Volkmar Falk教授表示，基于新的临床研究证据，建议拓展中高危患者的经导管瓣膜手术适应证。新版指南指出，对于有症状的主动脉瓣狭窄患者选择行SAVR或TAVI时，应由心外科专家和心内科专家组成的心脏团队来共同决定。该指南还指出，手术应在具备开展心脏外科手术以及心脏内科手术的心脏瓣膜中心开展，并进行系统化的培训，记录手术过程的相关数据以及患者预后等。

目前，临床上对于高危患者多推荐行TAVI，低危患者（尤其是年轻患者）则建议行SAVR。但Helmut Baumgartner教授认为，不应仅由风险评分或年龄来决定行SAVR或TAVI。心脏团队应针对患者年龄、合并症、解剖构造以及行SAVR或TAVI的预后情况等因素进行全面评估，权衡SAVR与TAVI的风险与获益情况，尤其针对中高危患者，应全面衡量风险获益比。

Helmut Baumgartner教授举例，如果循证证据是基于平均年龄为80岁的患者，那么该推荐可能不适用于70～75岁的患者人群。二尖瓣病变的年轻患者较多，其TAVI预后效果可能比三尖瓣患者预后差，且目前TAVI术后瓣膜的长期耐久性方面的数据比较缺乏。TAVI术后瓣周漏及需植入起搏器等并发症时有发生，可能会影响年轻患者的长期预后。因此，对于年轻患者考虑行TAVI时，建议全面评估其手术风险情况。

相关临床研究发现，对于无症状的瓣膜病患者早期进行手术可能会改善预后情况，但是否进行介入手术仍需慎重考虑。例如，肺动脉高血压已列入无症状的主动脉狭窄患者的风险因素，但随后的临床研究发现肺动脉高血压可能是临床预后较差的影响因素之一。相关临床研究对超声心动图是否列为预后价值的参数存在争议，对于主动脉瓣狭窄患者和二尖瓣反流患者则不建议将超声心动图列为预后价值的参数。在抗栓治疗方面，已经有充分的证据推荐采用非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOACs）代替维生素K拮抗剂用于治疗主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流的房颤患者。NOACs使用禁忌包括机械瓣和二尖瓣狭窄患者。

Volkmar Falk教授表示，ESC瓣膜性心脏病管理指南（2017年版）由心脏病专家和外科医生联合发行，对于瓣膜性心脏病患者的临床治疗管理至关重要。对于结构性心脏病瓣膜病患者，建议由心脏病专家和外科医生组成的心脏病团队共同协商治疗策略。