降糖药严重不良反应及致死案例简析

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2019-08-23 22:51

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胰岛素致死

案例1. 男性患者，52岁，原来患有II型糖尿病，因并发糖尿病肾病及神经病入院。入院前5日已经连续应用盐酸苯乙双胍（降糖灵），每日3次，每次25mg。入院检查：血糖8.50～13.44mmol/L，给予普通胰岛素：剂量12u，于每天3餐前皮下注射，24小时后检测患者血糖为4.48mmol/L，约30小时后患者出现烦躁不安，血压下降，浅表呼吸，意识丧失，大小便失禁。虽经抢救仍心跳呼吸停止死亡，死后得到检验报告，血糖为0mmol/L。

简析： 胰岛素通常在肾脏被灭活，肾功受到损害时灭活胰岛素的能力减弱，胰岛素的降解及排泄延缓，导致体内蓄积，从而加强降糖效应。本例为糖尿病晚期患者，肾功能已经受损，应用胰岛素必须充分考虑到肾功能的影响。另外，胰岛素药物说明书指出： “当血糖下降到13.9mmol/L（250mg/ml）以下时，胰岛素剂量及注射频率随之减少。 ”本例患者仅24小时后检查一次血糖，不能正确判断血糖下降趋势，难于及时调整胰岛素剂量及注射频率。同时患者入院前5日连续服用盐酸苯乙双胍，血药浓度也接近稳态水平。盐酸苯乙双胍药物说明书指出：本品与胰岛素或磺酰脲类药物联合用药时，可能产生低血糖反应。虽然盐酸苯乙双胍在本例患者体内正处代谢排泄过程中，但仍然与胰岛素共同发挥了极端的降糖作用。

案例2. 女性患者，73岁，高血压14年、脑血栓形成7年、糖尿病11年。不久前查体发现早搏入院诊治。经检查临床诊断：心律失常，高血压心脏病，糖尿病（血糖14.90mmol/L），脑血栓后遗症。入院后经给予强心、利尿，改善心肌供血等各种治疗，早搏消失。考虑到患者血糖偏高，遂加用胰岛素，剂量每天12U。经过3天，患者乏力多汗，表情淡漠，散步不能，检查血糖为2.8mmol/L，遂停胰岛素，患者情况恢复正常。第17天两次检查血糖，分别为14.2mmol/L和15.6mmol/L，再次应用胰岛素，剂量为8U。第二天，患者出现乏力等症状，并不愿起床活动。下午18时突然昏迷，急查血糖为2.2mmol/L，尿量明显减少，约3小时湖双肺出现罗音，虽按多器官功能衰竭抢救，终因无效死亡。

简析： 本例患者首次应用胰岛素经后未适时检查血糖，直至3天后患者出现低血糖反应，方才检查血糖，检查次数偏少。再次应用胰岛素后，仍未适时增加血糖检测，以致再次发生低严重血糖反应。同时，本例患者糖尿病11年，年龄偏大，肝肾功能降低，胰岛素的降解及排泄延缓，从而加强降糖效应。发生低血糖时，机体受到的影响以神经系统为主，特别是脑部及交感神经。老年人发生低血糖后，大脑皮层首先受抑制，同时也很快波及延脑。老年人故而对低血糖的耐受性极差。呼吸中枢一旦受到抑制，老年人机体处于全面缺氧、低糖状态，心、肾、肺等器官便陆续出现衰竭状态，老年多器官功能衰竭由此发生。

案例3. 男性患者，72岁，糖尿病（II型）史11年，2年前发生糖尿病肾病，此次因意识不清于入院。查体：皮肤湿冷，瞳孔散大，存在对光反应，呈浅昏迷，血压为60/0mmHg，血糖为0.9mmol/L。遂多次给予葡萄糖静脉注射，仍无效而死亡。患者因服用磺脲类降血糖药无效，改用胰岛素（正规胰岛素和长效胰岛素），用法用量：正规胰岛素、长效胰岛素各8U，早餐前皮下注射，正规胰岛素、长效胰岛素各4U，晚餐前皮下注射。自觉症状好转，但未持续检测血糖、及时调整减量。

案例4. 女性患者，74岁，糖尿病（II型）史15年，因昏迷约30小时入院抢救，经各项检查发现血糖为1.2mmol/L，虽经抢救，终因无效死亡。因肝硬化3年前将降糖药物改为改用诺和灵30R，用法用量：早餐前皮下注射10U；晚餐前皮下注射7U。病情稳定，但平时血糖监测缺乏。

简析（案例3和案例4）： 对高血糖自用胰岛素的患者应充分强调监测血糖、预防低血糖的重要性，血糖监测的频率不可太少，长期不检测血糖更可能隐藏隐患。患者使用胰岛素，可检测餐后2小时血糖，如果检测结果血糖值有1/2以上在目标值范围内，可适当调整监测的频率。通过检测血糖了解体内血糖的波动情况，可以为患者、为医务人员评估治疗效果提供重要的依据；如果对测试结果有怀疑，可以重复测试2～3次，或应用模拟液进行测试并记录监测结果。

消渴丸致死

案例1. 男性患者，74岁，因多尿、多饮、腹泻18个月入院。体检空腹血糖： 10.7mmol/L，口服葡萄糖耐量试验，2小时为14.4mmol/L。诊断：非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）。处方：消渴丸8粒/次，3次/日。 3日后查空腹血糖： 3.3mmol/L，医嘱将消渴丸减为5粒/次，3次/日，并嘱咐患者适当增加饮食。次日晚患者嗜睡，5日晨查房患者出现昏迷，大小便失禁，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝等。急查血糖： 1.3mmol/L，遂进行补充高渗糖、改善脑循环等治疗。虽血糖回升，但仍处昏迷状态，于72小时不幸死亡。

简析： 不少患者常常将消渴丸当成纯中药制剂，有些医护人员也有类似错误认识。实际上消渴丸除了有中药葛根、地黄、黄芪、天花粉等外，还有西药“格列本脲”。格列苯脲（优降糖）在消渴丸中的含量为0.25mg/粒，10粒就达到2.5mg，该量相当于一片西药“格列本脲”。格列苯脲降糖作用强，为甲苯磺丁脲（D860）的100～200倍，半衰期（t1/2）长，约为： 12～14小时，易引起低血糖昏迷。特别是老年人，往往由于摄食量少、抗胰岛素激素（如，肾上腺素胰、高血糖素）分泌障碍，使得低血糖加重。低血糖昏迷如持续6小时以上可引起神经元广泛变性、坏死，大小神经胶质细胞浸润，且引起大脑功能的损害是不可逆的。

案例2. 女性患者，74岁，因口干多日就诊。经检查空腹血糖为14mmol/L，尿糖（++），给予口服消渴丸15粒/次，3次/日。 3天后症状好转，即自购消渴丸服用，用量依旧。服药第8天凌晨，家属发现患者已昏迷，急送医院，经检查查血糖仅为0.42mmol/L，虽经抢救，终因无效死亡。

简析： 消渴丸说明书指明，口服，1次5～10丸，1日2～3次。本例患者74岁，消渴丸剂量本已偏大，继续应用期间，不懂或忽视消渴丸的不良反应，血糖未进行检测，用法未进行咨询，剂量未加以调整，导致严重后果，令人惋惜。

案例3. 男性患者，66岁。因多尿，于到医院检查，空腹血糖为14.9mmol/L，尿糖（++）。给予口服消渴丸10粒/次，每日3次；第4日复查血糖7.2mmol/L，尿糖（-），配消渴丸7日量出院，家属为其“快点好”，让其每次服用消渴丸15粒，每日3次。数日后凌晨患者昏迷，检查血糖仅为0.43mmol/L，虽经抢救，终因无效死亡。

简析： 消渴丸说明书指明，口服，1次5～10丸，1日2～3次。患者家属为求“快点好”，忽视消渴丸的不良反应，盲目加大剂量，结果适得其反。

案例4. 男性患者，70岁，慢性咳嗽5年，因最近一周加重入院。查体：基本情况尚可，听诊双肺闻及湿罗音。空腹血糖检查：第一天为8.12mmol/L，第二天复查为8.34mmol/L，尿糖（-）。入院后给予抗感染治疗，同时服用消渴丸6粒/次，每日3次；一周后加至16粒/次，每日3次；至第10日患者夜间突然出现呼吸困难，四肢抽搐，大汗淋漓，心率120次/分，血压20/10kpa，怀疑气道为痰涎阻塞，给予地塞米松、氨茶碱等，病情缓解。次日早餐发现患者呈昏迷状态，怀疑诊脑溢血，但经CT检查情况正常，又检查血糖仅为0.48mmol/L，虽经抢救终因无效死亡。

简析： 患者空腹血糖仅8.12～8.34mmol/L，并无非常明确的应用消渴丸指征。同时，患者年龄偏大，仍在未跟踪监测血糖情况下，随意加大消渴丸剂量，最终导致患者死亡。

格列吡嗪致死

案例1. 女性患者，70岁。因为慢性支气管炎急性发作、肺气肿；肺源性心脏病； II型糖尿病。入院。在进行抗感染治疗同时，给予格列吡嗪（美吡达）降糖，用法： 5mg/次，每日2次。次日，第3次服用美吡达5mg 后约1小时，患者出现气急胸闷，皮肤紫绀，面部抽搐，口吐白沫，随即昏迷。检查血糖为1.73mmol/L，立即静注50%葡萄糖100ml，约10分钟后患者神志逐渐清醒，继续静滴10%葡萄糖500ml。葡萄糖注射液滴注结束约2小时，患者再次昏迷。再次检查血糖，仅为0.3mmol/L，遂静滴50%葡萄搪200ml，10分钟后患者神志再次逐渐清醒，静滴10%葡萄糖维持。第3日早晨8时，患者发生第3次昏迷，检查血糖为0.95mmol/L，分次静注50%葡萄糖200ml，20分钟后神志逐渐清醒，继续静滴10%葡萄糖，当日晚间约9时，患者第4次昏迷，检查血糖仅为0.4mmol/L，血压下降，球结膜高呈度水肿，听诊：全肺粗湿罗音及痰鸣音，虽经抢救，但终因无效死亡。

简析： 本例患者为老年女性，进行II型糖尿病治疗时应充分考虑到患者肺部严重感染、心肺功能损害、碳水化合物摄入不足等情况。患者仅服用15mg格列吡嗪（美吡达）就出现反复低血糖昏迷直至死亡，与患者年龄大，患有多种疾病密切相关。糖尿病患者接受药物治疗中如果血糖水平≤3.9mmol/L，就属低血糖范畴。低血糖可诱发或加重患者自主神经功能障碍，自主神经功能障碍能影响机体对低血糖的反馈调节能力，这又有进一步导致发生严重低血糖的风险增加。这种恶性循环的形成，极容易导致恶性后果。

案例2. 女性患者，54岁，高血压病史5年，否认磺胺类药物过敏史。因怀疑患有高血糖，自测血糖空腹为9.6mmol/L，即购买格列吡嗪（美吡达）口服。 1周后，全身皮肤出现红斑、瘙痒、脱屑等症状，首家医院诊断： “重症药疹”，给予静滴地塞米松、人血白蛋白等，虽经1个多月对症治疗，但疗效不佳。后进入第二家医院，诊断：药源性（格列吡嗪）剥脱性皮炎； ②糖尿病。治疗：在给予大剂量地塞米松、人血白蛋白等同时，进行降低血糖、预防感染等对症治疗，纠正低蛋白血症及加强全身支持，加强皮肤黏膜护理，患者症状改善。后因经济原因出院，虽嘱其需继续治疗，但1个月后随访发现患者因肺部感染导致多脏器衰竭，不幸死亡。

简析： 降糖药物格列吡嗪（美吡达）主要成分是吡磺环已脲，与磺胺类药物有交叉过敏反应，其引起的荨麻疹、固定药疹等过敏反应临床上已有报道。本例患者因血糖高，自购服用格列吡嗪（美吡达）1周后出现了严重的过敏反应，临床表现符合药源性剥脱性皮炎。早期合适的糖皮质激素治疗是抢救药源性剥脱性皮炎患者成功的关键。

例3. 男性患者，73岁，患糖尿病10年，间断口服格列本脲或二甲双胍，并控制饮食。后因胃部手术，使用抗感染药物等导致肾功能损害，经治疗恢复正常。为控制血糖，改服口服格列吡嗪，规格及用法用量：每片2.5mg，每天8片，每天2次。约6个月后患者尿蛋白（+）或（++），肌酐轻度升高。

降糖药严重不良反应及致死案例简析

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