作者：陈希恒 马宁 吕明
单位：首都医科大学附属北京天坛医院
目的 探讨脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的临床特点和治疗策略。方法 回顾性分析3例脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的临床特点和治疗方法。结果 3位脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的患者均同时接受脑血管狭窄成形术和颅内动脉瘤血管内栓塞术，术后3位患者恢复良好，症状明显改善。结论 对于脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的患者，患者的首发症状决定临床上优先处理何种病变。对以缺血性卒中起病者优先处理脑动脉狭窄，对以出血性卒中起病者优先处理动脉瘤，如果病情允许，血管内同时处理两种病变是安全的。
随着CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等成像方法的普遍应用，临床上发现脑动脉狭窄合并颅内动脉瘤并不少见，有文献报道为3%～9%不等。由于这类患者同时存在缺血性卒中和出血性卒中的双重风险，给临床医师治疗策略上的选择带来一定的困难。目前，国内外还没有切实规范的治疗共识，患者的临床表现和医师的临床经验对治疗策略的选择起到一定作用。现就我院3例脑动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者进行总结，分析其临床表现及治疗方法，以资借鉴。
患者男，47岁。因发作性头晕、右侧肢体无力3个月余入院。患者既往有高血压病史10年，服用尼福达、蒙诺及倍他乐克，血压最高为180/100 mmHg，平素控制在140/100 mmHg；肾上腺腺瘤切除术后3个月；有吸烟史30余年，20支/d。入院体检：血压: 左侧 173/112 mmHg,右侧 173/104 mmHg；神经系统检查未见异常。入院后造影检查：右侧椎动脉正、侧位及三维旋转造影显示右侧椎动脉V4段重度狭窄及右侧椎动脉V4段动脉瘤，狭窄位于瘤颈处，狭窄率为70%，动脉瘤大小为6.99 mm×5.95 mm，瘤颈宽为3.58 mm（图1）。
血管内治疗策略：用球囊扩张（图2A）右侧椎动脉V4段狭窄处，球扩后（图2B）即刻造影显示：狭窄明显改善，残余狭窄约50%，前向血流好（TICI分级2a级）；然后采用顺序式操作方式先释放Enterprise支架1枚覆盖瘤颈及支撑血管狭窄处，再结合弹簧圈栓塞动脉瘤（图2C、2D）。
图1 病例1血管DSA造影及三维重建造影显示右侧椎动脉V4段重度狭窄及右侧椎动脉V4段动脉瘤，狭窄位于瘤颈处 1A 正位影像 1B 侧位影像 1C三维旋转造影
图2 病例1血管内治疗 2A 球囊充盈扩张狭窄处 2B 球扩后造影显示狭窄明显改善 2C 术后正位 2D 术后侧位
患者男，66岁。因头晕1个月余收入我院。既往高血压病病史40余年，高达230/170 mmHg，服用氨氯地平片10 mg，1次/d，血压160/90 mmHg上下。入院体检：血压：左侧151/82 mmHg，右侧155/82 mmHg；神经系统检查未见异常，双侧足背动脉脉减弱。入院后DSA检查：基底动脉正、侧位及三维旋转（图3）造影显示基底动脉重度狭窄，狭窄率90%；基底动脉动脉瘤，大小6.71 mm ×3.55 mm，瘤颈宽为4.51 mm。
血管内治疗策略：同样经球囊扩张基底动脉狭窄处，然后采用顺序式操作方式先释放Enterprise支架1枚覆盖瘤颈及支撑血管狭窄处，再结合弹簧圈栓塞动脉瘤。
路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.014 英寸，长度300cm）小心通过狭窄段至左侧大脑后动脉P3段，沿微导丝送入Gateway球囊(2 mm×22 mm)至狭窄段，准确定位后球囊逐渐加压至7 个大气压（atm），可见球囊完全张开（图4A），快速抽瘪球囊，造影显示狭窄段较前明显改善（图4B），残余狭窄率约70％，考虑到球囊扩张后仍有较高残余狭窄，为防止弹性回缩导致再狭窄及血栓形成，尽快行支架置入术。
撤出球囊，沿微导丝送入Enterprise自膨式支架（4.5 mm×22 mm）至狭窄段，准确对位后成功释放支架，造影显示双椎动脉颅内段及基底动脉前向血流好，支架贴壁良好，动脉夹层消失，残余狭窄约30%。支架释放完成后，微导管经支架网眼导入瘤腔内，送入弹簧圈数枚并解脱。解脱后行工作位及双斜位造影显示动脉瘤完全栓塞（图5）。
图3 病例2行DSA及三维重建造影示基底动脉重度狭窄及基底动脉瘤 3A正位DSA 3B 侧位DSA 3C 三维旋转造影
图4 病例2血管内治疗后影像 4A 球囊扩张 4B 球扩后造影显示狭窄明显改善
图5 病例2动脉瘤填塞后影像 5A 术后工作位造影 5B 术后工作位朦片 5C 术后右斜位造影 5D 术后左斜位造影示动脉瘤完全栓塞
患者男，68岁。因头胀痛1年余入院。患者既往高脂血症、高同型半胱氨酸病史，入院体检：血压：左侧164/81mmHg，右侧179/96 mmHg ；神经系统检查未见异常。入院后造影检查示：右侧颈内动脉正（图6A）、侧（图6B）位造影显示：右侧颈内动脉C1段高度狭窄并溃疡斑块形成，狭窄率约95%，狭窄长度约36 mm，左侧颈内动脉三维旋转后选取工作位角度（图6C）造影：左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，大小约8.13 mm×7.45 mm，瘤颈5.35 mm,且上有子瘤。
血管内治疗策略：右侧颈内动脉开口狭窄处行球囊扩张支架成形术；左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，主要累及大脑中动脉上干，拟行LVIS JR支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。具体过程如下：
路图下沿导丝送入波科Sterling球囊（直径4mm，长度30mm）至狭窄段（图7A），逐渐加压球囊至7个atm可见球囊完全扩张（图7B），持续3秒后迅速抽瘪球囊。沿导丝送入雅培自膨式支架（直径8mm，长度40mm）至狭窄处，准确定位后释放支架（图7C），支架成形术后即刻正（图8A）、侧位（图8B）造影示：支架完全覆盖狭窄段及溃疡斑块，与血管壁贴合良好，残余狭窄率约10%，前向血流较前改善(TICI分级3级)。
左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈主要累及中动脉上干，Traxcess-14微导丝携Headway-17导管进入中动脉上干，再携Echelon10（45度）微导管进入瘤腔，调整管头位置满意。经Headway17送入LVIS JR支架 2.5 mm×23mm一枚（图9A），再经Echelon10微导管送入首枚3mm×6mm COSMOS弹簧圈，但弹簧圈总是往中动脉下干逸出，遂拟行“Y”形支架置入保护中动脉下干，将Traxcess14微导丝引导Headway17导管准备送入下干，微导丝能够顺利进入下干，但微导管无法跟进，被LVIS JR支架网丝卡住，此时发现支架变形，呈“7”字形完全覆盖下干（图9B），无需再使用“Y”形支架技术。经Echelon-10微导管送入弹簧圈数枚直至造影显示动脉瘤完全栓塞，解脱最后一枚弹簧圈，行工作位及标准正、侧位造影(图10)。
图6 病例3血管造影 6A~6B右颈总动脉正侧位造影示右侧颈内动脉C1段高度狭窄并溃疡斑块形成 6C左颈内动脉工作位造影示左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，上有子瘤
图7 7A~7C示右颈总动脉球囊扩张后支架成形
图8 病例3支架成形术后右颈总动脉侧、正位造影，狭窄明显改善 8A 侧位 8B 正位
图9 病例3血管内治疗 9A 支架释放后微导丝携带Headway-17导管准备进入下干 9B 支架变形为“7”字形
图10 病例3动脉瘤填塞后血管造影 10A~10B 左颈总动脉术后工作位造影 10C~10D 左颈总动脉术后正位 10E~10F 左颈总动脉术后侧位
