探索丨Lancet：TAVR术后患者心输出量、脑血流和认知功能均显著改善

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2025-02-20 16:59

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近期一项发表于 Lancet 的最新前瞻性研究系统评估了接受TAVR治疗的重度AS患者的心输出量、脑血流量（CBF）、白质高信号（WMH）和认知功能的变化。研究结果显示，患者的心输出量、CBF和总体认知功能在术后3个月均有所改善，其中基线认知功能最差的患者表现出最大的认知改善；心输出量、CBF和认知功能的变化之间没有关联，但认知能力下降的患者在TAVR后具有更大的白质高信号，提示白质高信号对认知功能的潜在危害可能比以前假设的更大，后续需要大规模长期临床研究进一步评估。

研究背景

在计划接受TAVR的症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中，约有三分之一存在一定程度的认知障碍。TAVR对心输出量、脑血流量（CBF）和认知功能的影响尚未得到系统研究。

研究方法

CAPITA（NCT05481008）是一项前瞻性纵向研究，旨在评估2020年8月至2022年10月期间接受TAVR治疗患者的大脑和认知结果。在基线（TAVR前<24小时）和3个月随访时，患者接受了超声心动图、脑磁共振成像（MRI）和多领域神经心理学评估。主要终点为CBF变化（动脉自旋标记MRI为Δ mL/100g/min）和整体认知功能变化（Δ Z评分）。次要终点包括心输出量（L/min）和白质高信号。使用配对t检验评估差异情况，使用线性混合模型评估相关性。

研究结果

本项研究共纳入148例接受TAVR治疗的重度AS患者（80.5±5.7岁，43%女性）。TAVR后3个月，患者平均心输出量从5.9±1.4 L/min上升至6.3±1.4 L/min（平均差异0.37，95%CI 0.12-0.62； P =0.004）。CBF从52.2±14.5 mL/100g/min上升至55.9±17.7 mL/100g/min（平均差异3.8，95%CI 1.15-6.36； P =0.005)。总体认知功能（Δ Z评分）也从0.02±0.52上升至0.15±0.49（平均差异0.13，95%CI 0.06-0.20； P <0.001），其中基线认知功能最差的患者上升最为显著。认知能力下降患者（22%）的白质新高信号量高于认知能力稳定或改善的患者（78%）（1.26±2.96 vs. 0.29±0.45 vs. 0.31±0.91 mL； P =0.06）。

图1. 研究结果

研究结论

在接受TAVR治疗的严重症状性AS患者中，心输出量、CBF和总体认知功能在术后三个月均有所改善。

讨论

本项前瞻性CAPITA研究显示，148例AS患者在TAVR后3个月时脑血流量和总体认知功能增加。在患者水平上，46%患者在随访时认知功能稳定，32%患者认知功能改善，22%患者认知功能下降。基线认知功能最差的患者表现出最大的认知改善。心输出量、CBF和认知功能的变化之间没有关联。认知能力下降的患者在TAVR后具有更大的白质高信号。这是首次报告的TAVR患者CBF的大规模研究。

大脑接受大约12-15%的心输出量，心输出量下降对CBF的影响明显小于对外周血流量的影响。由于自动调节机制，心输出量急性下降30%与CBF仅下降10%相关。重度AS会对自动调节产生负面影响，这可通过TAVR恢复。血管反应性调节血管直径以响应血管活性刺激，主要是动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）。重度AS患者呼吸困难引起的低碳酸血症和高氧可诱导血管收缩，通过TAVR缓解AS可能使PaCO₂正常化，从而改善CBF。此外，内皮功能障碍在AS病理生理学中起主要作用，内皮细胞还调节血管平滑肌张力。TAVR后内皮功能可以改善，TAVR后脑血管系统内皮功能的改善可能会增加CBF。

本研究此前假设TAVR后受损心输出量的恢复会导致CBF改善，但值得注意的是，心输出量改善与CBF之间没有明确关联。除了自动调节机制外，TAVR后改善的运动能力、更高生活质量和其他生活方式因素均可能导致更高CBF。CAPITA是首项评估TAVR术后早期后新发白质高信号的大规模研究，1/10患者在TAVR术后3个月白质高信号体积增加超过1mL，新发白质高信号由于其慢性性质，可能会对长期认知功能产生负面影响。此外TAVR后急性血流动力学变化可能通过快速起搏期间的脑低灌注诱导白质高信号。

本研究结果还显示，CBF变化和认知功能之间没有关联。TAVR后的认知改善可能是多因素导向的，为生活质量总体改善的结果，包括更积极的生活方式及社交互动、由于AS缓解而改善运动能力、无新的术后脑梗死、部分改善CBF。本项研究表明，TAVR对大多数患者的认知功能是安全的，TAVR可能会减缓已有认知障碍患者的认知能力下降。另一方面，1/5患者认知能力下降，这些患者在3个月时具有更高量的新发白质高信号。既往已有充分证据表明，白质高信号和认知功能障碍之间存在关联，在计划进行TAVR的重度AS患者中，白质高信号体积增加与基线认知功能受损相关，基线白质高信号已被确定为术后无症状性脑梗死的预测因素。总而言之，白质高信号对认知功能的潜在危害可能比以前假设的更大，应该进一步研究。

探索丨Lancet：TAVR术后患者心输出量、脑血流和认知功能均显著改善

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