CIT2018 | 宋现涛教授：心脏磁共振成像指导下的CTO介入治疗

CTO是冠状动脉介入治疗的难点，现在相关研究的热点也比较多。主要有两大方面：第一，在技术方面如何成功开通CTO血管，除了传统意义上运用冠状动脉造影根据病变特点制定手术策略外，还可术前根据CMR及冠状动脉CTA等无创检查方法进行评估。其中，冠状动脉CTA可帮助我们更好地了解冠状动脉闭塞血管的解剖特点。大量研究显示，术前冠状动脉CTA可有助于制定CTO的PCI手术策略，提供更细节、更有价值的信息。第二，CMR主要评价心肌活性、心脏功能及血流动力学情况，术前CMR评价的主要意义在于确定CTO血管供应的心肌是否存活和存活程度，心肌存活程度不同，患者血管开通后获益可能也不一样，有些团队也正在进行相关的研究。

与超声心动图相比，CMR成像是诊断心脏疾病时检查心肌活性、心脏功能的金标准，但临床应用中受到了一些限制。主要原因：检查费用较超声心动图高；CMR检查操作复杂，耗时较长，不如超声心动图操作简单、检查快。此外，有些患者可能做CMR成像效果不好，例如，心律失常的患者、特别肥胖的患者以及存在幽闭恐惧症的患者。上述这几点可能是导致CMR不能如超声心动图被广泛使用的原因。

CMR的优势是能更好地评价心肌活性。除上述可评价CTO病变血管供血区心肌存活程度，还可采用药物进行负荷CMR成像观察是否能诱发心肌缺血。临床中有些患者CTO血管的侧支循环非常好，可实现自身的血管搭桥，故有些患者可能并无临床症状。对于这些患者进行上述负荷检查，有些可能不会诱发心肌缺血，有些可能诱发心肌缺血，而所诱发的心肌缺血程度影响CTO血管开通后患者的临床获益。例如，2011年 CCR 杂志发表的一篇文献，日本专家对301例患者在术前行CMR检查，成功开通闭塞血管，术后平均12个月时复查CMR进行对比。结果发现，缺血负荷比较大（≥12.5%）的患者开通血管后临床获益更大，心功能、室壁运动及临床心绞痛症状等均可得到明显改善；而若缺血负荷<6%，患者即使开通CTO血管，临床获益的价值也并不大、不明显。

CMR有其优势，但其临床应用并不广泛，受到很多限制。随着总体检查费用下降以及硬件、软件的改进，可能将来会有更多患者或是更多术者愿意应用这种检查方法协助医生进行临床决策。例如，进行心脏磁共振检查后如果发现患者心肌100%完全存活，负荷后没有心肌缺血症状，这些患者可不做手术，采用临床保守治疗。因此，CMR可以帮助医生解决很多临床问题。此外，CMR检查后发现有些患者可能同时存在其他问题，例如，因为肥厚型心肌病诱发的心内膜心肌缺血即微循环障碍。相关小样本检查发现，有些冠心病或CTO病变患者虽解决了血管狭窄，但仍存在心肌缺血，而这种心肌缺血可能是由微循环障碍所致。因此，CMR可帮助医生在临床实践中选择不同的临床治疗决策，如额外加用能改善微循环的药物等。相信，CMR的未来应用前景有很大发展空间。

CIT这一世界级国际大会今年将举办地更换在美丽的苏州，大家对其非常期待。在会议筹备过程中，我主要参与了两部分工作，一是会议的大概日程安排；二是与大会工作组的成员一起对于征集的大会CTO病例进行鉴定。今年投稿的CTO病例非常多，经筛选后有价值的多达120多例，但因大会的安排有限最终只能选择最有意义和最有价值的一部分病例在这次大会上进行讨论。此外，本届大会的投稿稿件包括青年医师奖的投稿比较多，这也说明CIT大会在国内及国际心血管领域的影响力越来越大，得到了更多领域内医生尤其是青年医生，甚至是基层医生的认可，也使更多人有热情来参加这一学术大会。