2017年NCCN指南推荐，西妥昔单抗在晚期大肠癌患者的治疗仅推荐用于RAS野生型的左半结肠，右半结肠不推荐。学术界对此多有争议，7月22日在长春交流时我也对此表达了自己的想法，今天我也来分享一下。
C225 Fist Line: Left Only ?
先看看这个病例，因为多发的肝转移（除图片上显示的之外还有几个病灶）不能手术切除。对于这样RAS野生型的结肠癌患者，2016年前的共识是如果两种靶向药都能用，先用爱必妥可能更好。这个患者虽然肝脏病灶很多，但还是期望能经过化疗后能进行积极的局部治疗，于是我们选择了给他FOLFIRI+C225，8周期后进行了手术+射频消融治疗。目前一线PFS已经15个月，还处于NED的状态。
本来还有点沾沾自喜的时候，看到这个指南更新。我心里咯噔了一下，难道我们用错了？在右半结肠癌优选贝伐单抗，这个大家都认可，但右半一线治疗就完全不能用西妥昔单抗吗？鉴于此推荐，我有很多困惑，写出来跟大家分享一下。
左右半的问题其实已经有很多年了，从90年代就有人提出来要当成两种疾病来看待，而真正引发热议的还是因为这两年贝伐单抗和西妥昔单抗（帕尼单抗）的数据显示，不同的部位对不同的药物敏感度不一样。2016年ASCO会上报告的数据显示，虽然右半结肠的患者使用西妥昔的疗效不好，但右半结肠癌还不是一个独立的预后因素。但到了2017年，最新得出来的结论是：右半结肠是独立的预后因素。2018年呢？说不定还有新的更新结果。左右半，还真有点剪不断，理还乱。
说起左右半要分开，就很自然的想起毛主席的念奴娇-昆仑里面有这样一句诗：安得倚天抽宝剑，把汝裁为三截？你看，食管被裁为三截了，胃、小肠也都是三截，大肠却只有两截，应该补一刀，变成三截比较整齐。就像我们肿瘤学搞亚专科一样，这也是精细化管理的需要。应该裁！这么说只是觉得好玩，当然，基于左右半结肠各方面的不同，区分左右半还是必要的。
不过，至于怎么裁，还是有些争议的，这本身也说明了这件事情的复杂性和不确定性。
不过，不管怎么裁，右半结肠的预后都比较差！这是非常明确的，多项数据都说明了这个问题。如下面的几张幻灯所示。
现有所知的分子标志物仍然无法解释，但肿瘤部位无疑是确凿的独立预后因素。
对于右半结肠癌的一线治疗，化疗联合贝伐株单抗，优于单纯化疗，也
优
于化疗联合西妥昔单抗，这是没有争议的结论了。但是，请注意，如果要把西妥昔单抗剔除出一线治疗，需要考量的是化疗联合西妥昔单抗，还不如单纯化疗，或者是只能跟化疗取得同样的疗效。要考量的是化疗联合西妥昔单抗和单纯化疗的PK。那我们就来比比看。
西妥昔单抗用于右半结肠癌的一线治疗，按照治疗目的来分可以分为两种情况，第一是以缩瘤治疗为目的，有潜在转化可能。第二是纯粹的以姑息治疗为目的。
从这些汇总分析的结果来看，就客观缓解率而言，无论左侧还是右侧mCRC患者，西妥昔联合化疗的ORR显著较高，明显的优于单纯化疗，甚至也优于化疗联合贝伐珠单抗。
2016年的ESMO上这个meta分析是引用得很多的，该分析显示抗EGFR单抗联合化疗，在右半结肠癌虽然也有优势，但没有获得统计学的差异，但我想强调一点，这个研究中的对照组，并不是单纯的化疗，而是化疗或者化疗联合贝伐珠单抗。
