摘要
腹膜后巨大肿瘤常侵犯肾脏、胰腺等腹膜后脏器和腹主动脉、下腔静脉等主要血管。其切除手术范围大，涉及广泛地相邻组织，且患者多次手术导致粘连严重，易发生难以控制的大量失血。针对这一风险，需严格掌握输血指征，合理补液、输注红细胞、新鲜冰冻血浆和其他血液制品，维持循环容量、供氧、凝血功能和内环境状态，以避免发生大量输血的严重并发症。大量输血的致死三联征是凝血病理、酸中毒和低体温。决定患者存活最重要因素是控制出血，在麻醉医师进行大量输血的同时，需要外科医师尽快控制导致大出血的因素。
1. 病例介绍
患者女，44岁，55 kg。因“右肾切除术后6年，发现右上腹及右下腹外侧包块伴胀刺痛2+年”入院。患者6年前因“右肾癌”行右肾癌根治术。2+年前发现右上腹及右下腹外侧包块，质硬。在当地医院行计算机体层摄影（CT）检查示：腹腔及腹膜后多发性囊实性占位。考虑诊断为右侧腹膜后恶性肿瘤转移，行腹膜后肿瘤切除术。术后无改善，此后出现右侧上、下腹间断性胀刺痛，未予处理。1+年前右侧上、下腹间断性胀刺痛加重，腹部彩超示：肝后方巨大囊性包块，肝弥漫性改变。于当地医院行肝脏介入治疗、腹膜后穿刺冰醋酸注入治疗后好转。患者20+ d前上述症状复发，CT、磁共振成像（MRI）提示：腹膜后占位，大小约28 cm×25 cm，考虑为右肾肿瘤切除术后复发、肝右叶异常信号、考虑转移。我院门诊CT示：肾肿瘤术后，原右肾区域及肝右叶各有一个巨大囊实性肿块，其内有陈旧性出血；盆底少量积液；腹主动脉旁淋巴结增多、稍大；右膈升高，右侧腹腔少量积液；右肺下叶部分受压不张。
查体：体温（T）36.3℃，心率（HR）120次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）127/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右上腹及右下腹外侧深压痛，无反跳痛。右上腹触及约10 cm×10 cm肿块，质硬，活动度一般。右下腹及其外侧触及约10 cm×10 cm肿块，呈囊实性，活动度较好。麻醉专科查体：心肺（-），张口度>3横指，甲颏距>6 cm，Mallampati评分Ⅰ级，无假牙，无松动牙齿。
辅助检查：血常规：红细胞（RBC）3.20×109/L，血红蛋白（Hb）94 g/L，血小板（PLT）354×109/L。肝、肾功能无明显异常，白蛋白（ALB）38.7 g/L。
诊断为右肾间叶性肿瘤切除术后，右侧腹膜后占位。拟行腹膜后包块切除+右半肝切除术 。
2. 麻醉管理
2.1 术前评估：该手术的主要风险和防范措施是什么？
本例患者被诊断为腹膜后巨大肿瘤，此类肿瘤常侵犯腹膜后脏器如胰腺、肾脏、输尿管、肾上腺等，并与主要血管如腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肾脏血管及肠系膜血管关系密切。手术范围大，涉及广泛地相邻组织；且患者为多次手术，粘连严重，因此该手术主要风险为难以控制的大量失血。
风险防范措施除准备常规抢救药品和设备外，主要针对大量失血准备术前合血、新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀、血小板等；术中建立>14 G的静脉通道及进行中心静脉置管或植入血管鞘；有创监测血压；以及联系重症监护治疗病房（ICU）。
2.2 术中管理
8:30患者入室：HR 106次/min，RR 20次/min，BP 130/85 mm Hg，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%。
9:00麻醉诱导：咪达唑仑5 mg，舒芬太尼20 μg，顺阿曲库铵12 mg，丙泊酚120 mg。诱导后行左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，并快速补充平衡液500 mL，聚明胶肽500 mL。麻醉维持为吸入七氟烷+静脉泵入瑞芬太尼。
10:45手术开始：切皮前追加咪达唑仑2 mg，舒芬太尼5 μg，顺阿曲库铵3 mg。手术医师开腹后诉腹腔粘连严重，渗血较多，手术开始15 min左右尚未暴露肿瘤，失血近600 mL。
11:00患者情况：HR 80~90次/min，BP 95~105/75~80 mm Hg。血气分析结果：Hb 67 g/L，其余均正常。
2.2.1 此时是否考虑给患者输血？为什么？
根据2006年美国麻醉医师学会（ASA）公布的《围术期输血和辅助治疗指南》[1]和中国卫生部的《临床输血技术规范（2000年）》[2]，当患者Hb<60 g/L或70 g/L时应考虑输入红细胞悬液；Hb>100 g/L时不必输入；Hb水平在60~100 g/L之间时，则应根据器官缺血的速度和程度，患者是否存在血容量及氧合不足相关并发症，以及心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况等危险因素，来决定是否输入红细胞。此外，是否输注红细胞可参考围术期输血指征评分（perioperative transfusion trigger score，POTTS）[3]（见表）。
该患者目前Hb为67 g/L，POTTS评分为6分，是否输血还需了解手术进程。若此时手术即将结束，患者的生命体征和血流动力学状态较平稳，可暂时观察而不输血；但该患者此时手术刚开始，且询问外科医师，估计进一步失血量不会少于1200 mL。成人每失血400 mL约相当于Hb水平下降10 g/L，继续失血1200 mL而不补充红细胞，则该患者的Hb将降至37 g/L，因此该患者需要输注浓缩红细胞。
2.2.2 该患者是否需要输血浆？为什么？
FFP的输注主要是针对凝血障碍和凝血因子缺乏，包括：① 因凝血因子缺乏所致先天性或获得性凝血功能障碍，严重肝脏疾病，弥漫性血管内凝血（DIC）或维生素K缺乏；② 凝血酶原时间（PT）>正常的1.5倍，活化部分凝血活酶时间（APTT）>正常的2倍或国际标准化比值（INR）>2.0，创面弥漫性渗血（注意纠正低体温、酸中毒）；③ 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自体血容量），出现稀释性凝血障碍；④ 紧急对抗华法林的抗凝作用；⑤ 治疗抗凝血酶Ⅲ缺乏性疾病[1,2]。通常认为有体内正常水平1/3的凝血因子即可以满足凝血，因此当出血量超过40%~50%血容量时，即需要考虑输注FFP 10~15 mL/kg。该患者体重55 kg，血容量约4 L，出血量将达1800 mL，所以需要考虑输注FFP。
取RBC 6 U，FFP 600 mL，继续手术，术野出血严重，利用三通道持续补液和输血。HR 100~110次/min，间断给予间羟胺，BP维持在90~100/60~70 mm Hg。此时正在进行肿瘤的分离。立即加合20 U RBC，3000 mL FFP，20 U冷沉淀。监测尿量，给予氨甲环酸、注射用血凝酶，配肾上腺素、去甲肾上腺素备用。12:15时HR突然增加至120~130次/min，血压难以维持，手术医师诉下腔静脉出血。此时估计失血量>4000 mL。继续加快补液，再次取RBC 14 U、血浆2000 mL、冷沉淀10 U，持续输入，肾上腺素持续泵入维持血压。
2.2.3 什么是大量输血？大量输血的主要不良反应是什么？
大量输血（massive transfusion）指24 h内输入的浓缩RBC>20 U或24 h内输血量≥循环血容量，3 h内输血量>1/2循环血容量[4]。大量输血的主要不良反应包括：急性溶血反应、血液制品的细菌污染、过敏反应、输血相关急性肺损伤、严重发热反应和输血相关循环超负荷。大量输血患者的致死三联征是凝血病理、酸中毒和低体温；RBC输注>20 U后，死亡风险大增[4]。
在对该患者继续扩容、输血和血浆的同时，纠正酸中毒和电解质紊乱，补充NaHCO3，K+，Ca2+；持续泵入肾上腺素和去甲肾上腺素。15:00时下腔静脉修补成功，腹膜后肿瘤切除。下一步行右半肝切除。术中发现肝脏大部分被肿瘤侵犯，膈肌受累，术野始终大量出血。
2.2.4 大出血的抢救目标是什么？
大出血抢救的首要目标是维持循环容量（补液），第二目标是保持血氧携带能力（输红细胞），第三目标是恢复凝血和内环境稳定（早期血浆、冷沉淀和血小板治疗）[4]。决定患者存活最重要因素是控制出血，在麻醉医师进行大量输血的同时，需要外科医师尽快控制导致大出血的因素。
2.2.5 该患者是否需要输注血小板和冷沉淀？
血小板的输注指征为：患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现时。PLT>100×109/L时，可以不输；PLT<50×109/L时，应考虑输；PLT在50~100×109/L之间时，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血及明确的血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），血小板输注不受上述限制[1,2]。因无即时的血小板计数监测，无法了解患者的血小板情况，但该患者失血量已超过全身血容量，因此理论上应该输注血小板。
冷沉淀主要包含纤维蛋白原、Ⅷ因子、血管性血友病因子（vWF）、ⅩⅢ因子和纤维结合蛋白等成分。以下情况考虑输注冷沉淀：① 纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白原低于1 g/L；有活动性岀血时，纤维蛋白原低于1.5 g/L，可输注；② 血管性血友病、甲型血友病（Ⅷ因子缺乏）、获得性凝血因子缺乏、严重肝病；③ 心功能不全患者伴凝血功能障碍需补充凝血因子，但因心脏负荷的限制不能输注FFP时可输注冷沉淀；④ 溶栓治疗后岀血[1,2]。该患者虽未进行凝血功能检测，但失血量大，理论上来说凝血因子和纤维蛋白原含量已很低，因此考虑需输注冷沉淀。
2.2.6 若急诊患者大量失血，未合血，怎么办？
紧急情况下，若急诊患者未合血而发生大量失血，可采用O型供血者的血液给非O型受血者使用的输血原则，或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。15 min内，输血科无法完成常规ABO/Rh血型、不规则抗体筛查、交叉配血工作，只能提供O型Rh阳性红细胞及AB型血浆。患者血型未知而紧急输用O型Rh阳性血时，取血量不超过4 U。输血科在发出O型Rh阳性血后，应尽快进行患者ABO/Rh血型鉴定、抗体检查、交叉配血实验，如发现Rh阴性、抗体筛查阳性或交叉配血不相合，则应立即通知临床医师[5,6]。
3. 术后记录
（此处内容略）
本文作者为四川大学华西医院麻醉科廖刃，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
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