高血压热点辩论：75岁以上老人收缩压可降至120 mmHg？

SPRINT研究结果震撼：加拿大高血压指南力挺更新

HYVET研究事后分析表明，无论老年高血压患者是否衰弱，降压治疗预防卒中、心血管事件以及死亡的疗效相似。《2017加拿大高血压指南》提出，对于没有合并症的高血压患者，年龄与衰弱不应成为影响治疗决策的依据，因为HYVET研究事后分析显示，上述患者同样可以从积极的降压治疗获益，并且SPRINT研究为此提供了更多证据。SPRINT研究纳入≥50岁的患者，排除了糖尿病、卒中、充血性心衰患者，根据平均血压决定抗高血压药物的含量（3次访视的平均值），使用结构化的阶梯疗法，并采用诊室内自动血压仪测量，对体位性低血压和相关症状进行定性评估。结果显示，中位随访3.26年，强化组较标准组的心血管事件减少25%，强化组较标准组的全因死亡率降低27%，主要复合终点的减少主要是由心衰和心血管死亡所驱动。亚组分析结果显示，尤其是≥75岁老年患者强效降压有更大的获益趋势，其心血管事件风险下降33%，而≤75岁老年患者心血管事件风险降低20%。

老年患者强效降压有更大的获益趋势

老年患者也可选择较低的收缩压控制目标（120 mmHg），对SPRINT研究中2636例年龄≥75岁心血管风险增加的高血压患者进行再分析（平均年龄79.9岁，37.9%女性），收缩压降至120 mmHg可使全因死亡风险降低三分之一，强化降压组的平均舒张压是62 mmHg，比标准组低5 mmHg，但CVD的发生率却下降了30%，每治疗27例上述患者即可预防1例心血管事件，每治疗41例患者即可预防1例死亡事件（整个研究NNT为90例），在年龄＞75岁的患者中，标准治疗组与强化治疗组的症状性低血压和晕厥发生率无显著差异。Frailty stratum分析显示，与标准治疗组相比，强化治疗组患者不舒适及虚弱患者更少。

指南目标值标准陈旧急需修正

老年患者的理想目标血压是多少？2013ESC/ESH高血压指南推荐整体降压目标为140/90 mmHg，收缩压高于160 mmHg的老年患者血压应降至140~150 mmHg。2014美国成人高血压指南（JNC8）提出≥60岁患者收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg时应启动药物治疗，目标值为＜150/90 mmHg；年龄≥60岁，如果药物治疗是收缩压低于目标值（＜140 mmHg），且耐受性良好、对健康和生活质量无不良事件发生，则治疗无需调整。该指南的推荐基于以老年患者为目标人群的高血压临床观察研究较少，而结合SPRINT研究结果，是否重新思考老年患者的降压目标？目前>75岁或>80岁老年患者的降压目标值，至少在以下两个方面遇到挑战：一、可能根本不适合明显虚弱者（入选者为门诊和社区病人、生活能够基本自理）；二、可能同样也不适合>75岁无卒中、糖尿病、心衰的患者，即便考虑到诊室人工与自动化血压测量值之间的差距，老年患者的收缩压也应该降到140 mmHg以下，如耐受性良好，无不良事件发生，治疗无需调整。选择阶梯式的方法在患者能够耐受的基础上逐步降压。柳叶刀杂志发表的一项荟萃分析表明，收缩压降至130 mmHg能够减少患者的主要预后事件，并未发现J型曲线，鉴于SPRINT研究数据及此次研究结果，呼吁指南尽快修正降压目标值。

在降压目标值的设定方面，年龄只是反映靶器官健康程度的一个替代指标，不能将其视为绝对标准；虽然很多老年人可能存在较为明显的动脉硬化性疾患，但也有一些老年高血压患者一般健康状况良好，无明显靶器官损害发生；对于这些患者，仍然可以考虑较为严格的血压控制。

更加细化年龄区间并对应目标血压值才能取得更好的临床获益

2014年美国成人高血压指南（JNC8）提出≥60岁患者收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg时应启动药物治疗，认为将老年血压降至＜150/90 mmHg时可显著减少卒中、心力衰竭与冠心病的发生，但将其收缩压进一步降低至＜140 mmHg并无更多获益。2013ESC/ESH高血压指南指出80岁以上高血压人群，收缩压高于160 mmHg的老年患者收缩压降至140~150 mmHg是可以获益的。2014年日本高血压指南(JSH 2014)提出75岁以上患者收缩压目标值为＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg。2014年加拿大高血压指南显示，对于80岁及以上年龄的患者，血压目标值＜150 mmHg。但SPRINT研究表明≥75岁患者降压治疗有更大的获益优势，心血管事件风险降低33%。据此，2016年加拿大高血压诊疗指南提出，一般高血压患者的降压目标值为<140/90 mmHg，≥80岁患者的收缩压目标值为<150 mmHg，年龄≥75岁且收缩压≥130 mmHg，应考虑予以强化治疗，目标值为≤120 mmHg。

指南修订需冷静考量，结合更多临床研究更为妥善

老年高血压患者降压目标值是否需要下调？从以上证据来看，孤立证据不足以改变现行指南，而加拿大指南有失冷静，很多问题尚待澄清，另外，J型曲线尤需关注。SPS3研究严格控制血压未能显著降低腔隙性卒中患者心血管事件风险，提示将收缩压控制在130 mmHg以下并不能使患者更多获益。ACCORD研究显示强化降压未能减少糖尿病患者主要终点事件，但显著降低卒中事件风险。JATOS研究显示，血压降至138 mmHg，与对照组相比无更多获益。VALISH研究显示强化降压组收缩压降至136.6 mmHg,常规治疗组142 mmHg，两组心血管终点事件发生率无差异。HOPE-3研究结果表明，平均血压138/92 mmHg的心血管风险较低的人群强化降压不会获益。因此，现有的研究除SPRINT研究外，并无任何研究提示对于老年人应该进行严格血压管理。相反，INVEST研究认为，舒张压降至60~70 mmHg时，主要终点发生率增高1倍，而舒张压≤60 mmHg时，主要终点发生率增高2倍。而TNT研究则得出同样的结论，当收缩压≤110 mmHg时，终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60 mmHg时，终点事件发生率增加3.3倍。这两项研究同样证明过于严格的血压控制可能会对患者产生不利的影响。

老年高血压患者降压不应当一刀切

HYVET研究与SPRINT研究治疗后血压分别为143/78 mmHg和122/69 mmHg，均为探及底线（120 mmHg）。与标准降压相比，强化降压不良事件发生率明显增高。此外，加拿大指南中120 mmHg为自动血压测量，与门诊测量120 mmHg有一定差异。此外，从经济角度而言，血压每降低5~10 mmHg，可能会增加一种药物，这不仅增加不良反应风险，也会带来额外的经济负担。2017加拿大指南提出，对于没有合并症的高血压患者，年龄与衰弱不应成为影响治疗决策的依据。个人认为，此论点过于激进。因此，老年降压不应当一刀切，降压强度不仅基于日历年龄，更要结合生物学年龄或功能年龄；老年人衰弱评估是很值得做但未引起重视的一项工作，根据患者具体情况进行个体化治疗；既要控制收缩压，又要避免舒张压低于60 mmHg。