住院医师也好、专科医师也好，实施国家规范化3+3培训的基本前提是医生已经自由执业，否则难以推进。
作者 | 刘晔律师
来源 | 刘晔医法研究
2014年8月22日，国家卫计委发布《住院医师规范化培训管理办法》（试行），表明国家层面对住院医师的规范化培训进入正式实施阶段。
2017年6月12日，中国医师协会根据《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(国卫科教发〔2015〕97号)，在官网和微信公众号公示了神经外科、呼吸与危重症医学和心血管病学3个专科的规范化培训基地遴选名单，表明专科医师的规范化培训亦在国家层面拟进入实施阶段。
短短一天内，关于专科医师规范化培训基地遴选名单的这篇文章，在微信公号上的阅读量达到200万。200万，什么概念？全国所有注册医师加起来约200万，考虑到此类文章圈外人几乎不会关注，可以说全国所有医师在关注专培。但不祥的是，阅读量达200万人次的文章，其收获的数万个评论和点赞却是一边倒的负面，可谓卫生部门说规培，听取骂声一片。上述情形是严重的，以致于三天后即2017年6月15日，规培中心的领导不得不通过医疗大V烧伤超人阿宝的微博全网直播对全国医生进行解释，据直播数据，适时观看的人次达到16万，几天来累计观看人次超过300万!但查其评论，仍是骂声一片。
举目世界，大多数国家对医师的培养模式都是大学（4-6年）+住院医师（或全科医师）培训（3年左右）+专科医师培训（3年左右）制度。通过此种规范化培训，一方面，医师无需再经医疗机构的特别训练，即可取得处理常见疾病的的全科医师或专科医师的独挡一面的能力；另一方面，经过规培后，全国不同地区的不同医师有大致相同的医疗水平，可以最大限度地公平保证所有国民获得基本同等的医疗服务。如此先进、既保障医师利益也保障患者利益的、符合世界潮流的医师培养模式为何迎来中国医师的骂声一片呢？
明面上的反对理由大致包括三个：
一、规培期间缺乏待遇保障，没有几个中国家庭能够承受持续十多年的高昂医师培养费用；
二、规培后的待遇无法保证，现有体制下，经规培后的医师即使能独挡一面，但待遇不可能大幅上升，包括不能在短期内迅速偿还规培期间所欠债务或弥补机会成本，对医师失去吸引力；
三、规培质量无法保障，现有体制下，经规培考核合格后难以获得独挡一面的处理常见病的全科或专科医师的执业能力，规培失去医疗价值。
前述第一、第二个问题可以视为一个问题，因为即使规培费用过高超出家庭承受能力，但如果规培之后的待遇能够迅速成倍、数倍增长，则举债、贷款进行规培亦是选项。此三问题，目前看短期内无法解决，因此如果在中国强行推进国际化的医师规培制度，步入歧途可能性大，所谓淮橘为枳是也。
但我认为，这三个反对理由只是规培制度遭遇滑铁卢表面、现象上的理由，更深层次的原因在于，中国规培制度的决策者们没有意识到：国外医师规培制度能够产生、能够成功的根本前提在于他们的医生是自由执业者。如果中国医生能够自由执业，则三个问题均可解，否则无解。何出此言？略纠如下。
国家为何要进行医师的规范化培养？大致包括三个理由：
一是国家或全体国民的需要--以保证不同地区的医师哪怕是边远贫穷地区的医师亦有与全国大致相当的水平；
二是医师职业团体的需要--通过高标准的准入门槛淘汰不适宜做医生的人群，避免一颗老鼠屎坏一锅粥，实现优胜劣汰；
三是医生个人发展的需要，未经过规范化培养者，难以适应竞争化的医师执业环境，既难以被患者认可，也难以被同行认可。
当然规范化培养还有一个更重要的原因，那就是医生职业本身，这是一个认识生命、解决疾病的经验性、关键性人类职业，要求从业者有极高的智能素质和长期训练的经验，不过这个理由不在本文主旨论述范围，不赘。
前述三个导致医师规培制度产生的需要都是因医生的自由执业而产生的，如果没有医师的自由执业，也就不会产生这三个需要或即使有需要，医师也无法满足，属于无效需求。
第一个需要，国家或全体国民的需要。
所谓国家的需要就是全体国民的需要，因为国家是代表国民的，国家不用看病，看病的是她的国民，而一个主权国家就是这个国家全体国民的集合体。如果一个国家的医师是自由执业的，意味着拿到执业牌照的医师可以独立行医，包括自己开诊所，组建医师集团行医，以独立身份签约于医疗机构行医，自由执业还意味着拿到牌照的医师可以在国家范围内依法自由流动行医。
因此，一个对国民负责任的国家，为了保证这个国家的全体国民尤其是医疗资源不发达地区、老少边穷地区的国民能够得到与医疗资源优质地区、大城市的国民大致相同的医疗水平，有必要对全国所有医师进行统一的、质量大致相等的培训即规培，只有经过规培的医师才能独立执业，否则无法向全体国民交代。
但是在目前中国，绝大部分医师的执业是不自由的，一经大学毕业，多数便圈定于效力低下的公立医院，即使部分通过研究生考试而换岗，也无非是换到另一家资源更垄断的公立医院而已。此种情形，即使通过医师的规范化培养大幅度提高了医师的平均水平，但由于医生的流向不自由，尤其是执业医师难以独立开办直接面对患者的诊所，多数规培结束的医生仍然会流向大医院，甚至留在规培基地医院，造成规培基地医院越来越大的趋势，而国民对优质医生的需求仍然无法得到满足，老少边穷地区就更不用谈了。
所以，在医师执业不自由、医生不能自由流动、不能自由开办诊所的情况下，国家或国民对高质量规培医师虽然需求若渴，但只是无效需求，不能转化成对高质量医师的真实需求。既如此，国家对规培基地投入的动力、对提高规培医生待遇的动力，相应地，纳税人同意国家投入医师规培的动力，将不复存在。相反，由于规培基地不断吸纳规培医师，不断接受高质量医学人才，形成新的医疗资源垄断优势，甚至会削减国家对规培基地的投入。
第二个需要，医师职业团体的需要。
医师的规培是通过大型、优质医疗机构尤其是各个医科大学的附属医院进行的，这其实就是医师职业团体对医师进行规培。医师职业团体为何产生对医师进行规培的需要？根本原因在于医生是自由执业者，自由执业意味着任何人皆有可能进入这个行业，进入这个行业，医师与医师之间形成竞争，为了维护整个行业的利益，不至于形成劣币驱逐良币，有必要对行业准入设置门槛，并实行优胜劣汰，所以规培应运而生。良性循环之后，各规培基地之间亦形成竞争关系，规培质量将比次上升。
而在目前中国，医生执业并不自由，而是各地区分割、各大医院分割，这种情况下，全国范围难以形成竞争，难以形成统一的医师职业团体，没有必要也不可能形成全国甚至全省统一的高准入门槛，难以产生规培的需要。现实中，各医生自生自灭，任由一颗老鼠屎坏一锅粥。笔者注意到，目前产生的几个医生集团，由于内部医生采自由执业制度，其对医生的准入门槛甚高，这种高不是学历要求高而是临床医疗要求高，并且在医生集团内部再进行严格的规范化培训。这就是自由执业的威力，高质量的培训只能在自由执业医师与自由执业医师之间产生，这便如古代的师徒传承制度，亦如中国律师的带教制度，那是手把手的。很难想象，公立医院的一个非自由执业的规培导师会手把手地教一个前途不明的非自由执业的规培生？除非这个规培生已经确定结业后会留在这家医院或留在他身边。
第三个需要，医师个人发展的需要。
一个欲追求自由执业的医师，包括自办诊所执业或以独立签约方式在医疗机构执业，其必想方设法提高自己的医术，否则哪有病源客户？显然，参加国家的医师规培是最佳路径之一。反之，如果医生执业不自由而是依附于公立医院之下，当前体制下要么领取固定工资，要么在医疗服务之外寻求药品、检查、器械的灰色收入，花费巨量时间、巨额费用而参加规培的动机不在，需求亦不在。一个允许医师自由执业的国家，当医师取得独立执业资格后，古今中外，无一例外，医师的收入都是远远超过工薪阶层的平均收入的，理由非常简单，任何人都不会为了健康而吝惜金钱，而且在自由执业之下，医生完全有权选择对穷人免费或少收费、对富人多收费，何况现代国家还有医保、慈善予以兜底。因此，自由执业之下，面对可期的高收入，即使是规培期间的低待遇亦不至阻碍大多数高素质人才选择医学职业，对规培的需要是难以阻挡的。
所以，我的结论是，住院医师也好、专科医师也好，实施国家规范化3+3培训的基本前提是医生已经自由执业，否则难以推进。有了医生的自由执业之后，前面提到的三个阻碍规培的问题包括规培期间的待遇、规培之后的去向和待遇、规培的医疗质量，都不成为问题。因此，我的对策是，在全面推进医师规范化培训之前，应先放开医师的自由执业，允许现有在职医师自由开办诊所、自由与医疗机构签约、自由组建医生集团.....，在医生自由执业之后，才有可能出现真正的规范化医师培训制度，并且这种规培基地将不限于公立医疗机构，在私立医院、在医生集团、甚至可能有资本专门组建医师规培基地。
亦有人问，医师规范化培训的前提是医生的自由执业，那么医生自由执业的前提是什么？我的回答，医生自由执业不需要前提，不需要条件。医师的自由执业不是新鲜事儿，是古已有之，他已有之，即使没有国家医保，亦不会饿死自由执业的医师。国家基本医疗保险保的是穷者弱者，不是保医师。至于医生自由执业能够倒逼解决其他医改难题，已在他文述，不重复。
