“视网膜血管瘤样增生（RAP）”的诊断要点和治疗

       视网膜血管瘤样增生（retinal angiomatous proliferation，RAP），属于新生血管性AMD的一种亚型。       

       临床诊断上，虽然有多种检查方法可以使用，但RAP的核心诊断指标主要有2项：       

       ⭕️OCT       

       ⭕️FA/ICG       

       下面主要对OCT和FA/ICG影像进行解读。

       视网膜下间隙：是指外界膜和RPE层之间的一个潜在腔隙。       

       对于RAP来说，视网膜下间隙是首先要了解的一个解剖组织学结构。这是因为，在OCT影像上，视网膜下间隙改变是RAP分期以及评价疾病发展的重要指标。

       OCT影像：主要表现为内核层/外网状层附近的局灶样高反射和/或低反射。       

        RAP起源于视网膜内层的深层毛细血管，最初的病灶主要局限于内核层和/或外网状层附近，出现IRN。       

       事实上，临床很难在初诊时得到这样的观察机会。这是因为此时病人往往都具有很好的视力，常常不会想到进行这方面的检查。或者即便看到了这种改变，由于视力好，FA/ICG的检查也大多不能接受，而医生单纯根据OCT的这种改变，不能确认是RAP。大多数是在后期已经确诊为RAP后，回顾以前的检查结果时才被确认。

       OCT影像：病变侵及视网膜下间隙，可以看到血管瘤样增生呈高反射光团，SRF，但病变没有穿破RPE/Bruchs复合体。       

        RAP2期时，IRN扩展进入视网膜下间隙形成SRN。

      OCT影像：RPE/Brucha复合体光带中断，脉络膜新生血管形成（CNV），视网膜下间隙的结构变得十分“紊乱”，可出现多种异常征象，如：  

       视网膜内层囊样改变（Inner retinal cyst）：类圆形低反射，位于视网膜神经上皮层，常常表现为CME。       

       浆液性视网膜脱离（Serous retinal detachment）：在OCT上，表现为神经上皮与RPE之间视网膜下液的低反射腔隙。       

       纤维血管性PED（Fibrovascular pigment epithelium detachment）：这一改变发生在视网膜下色素上皮间隙 subretinal pigmented epithelium (sub-RPE) space，它不同于视网膜下间隙。       

       浆液性PED以及出血：也是RAP常见的改变。

        FA影像：可以看到一个或多个扩张的灌注小动脉或引流小静脉与IRN相沟通，部分病人可以看到视网膜－视网膜吻合(retinal-retinal anastomosis, RRA)。有时从血管瘤样增生中心伸出的中等大小的毛细血管，与视网膜内大的扩张血管相通。

       ICG影像：IRN部位可显示热点。

   FA影像：RAP强荧光，有时可见RRA（图A）。       

   ICG影像：浆液性PED弱荧光，RAP表现为热点（图B）。（from PubMed）

       FA/ICG影像：RAP与CNV相沟通，灌注血管和回流血管形成了一种特殊的“发卡环样（hairpin loop）”血管构型，可见RCA。

       ICG影像：

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