在医疗活动中，误诊是客观存在的，是谁都不可避免的。
01
半年前，我们接诊了一个从县医院转诊来的患者，当时医院给的诊断是
上消化道穿孔。
还记得患者是晚上十点被救护车送来的，入院以后就开始病史采集，复查了三大常规、血生化以及全腹部CT这些常规检查。
患者是个五十多岁的女性，全腹压痛反跳痛，看状态应该是大量毒素吸收，处于休克前期。
我们给的诊断也是
消化道穿孔，而且倾向于上消化道。
从体征上看，是符合诊断的，因为她全腹部呈现出腹膜刺激征，腹膜炎是很明确的。穿刺也能抽出稀薄的脓性分泌物，没有明显臭味。
从病史上看也符合，患者是
10小时前突发腹痛，
很快波及全腹，既往没有类似情况。
从检查上看，患者有白细胞升高，CT提示腹腔积液，腹膜增厚，但是没有看到膈下游离气体，不过这个也并非是必须项目。比如位于十二指肠后壁的穿孔，气体可能会进入腹膜后间隙，而不是直接进入腹腔，也有一些产气细菌，导致原发性腹膜炎，一看腹膜炎有、气体也有，但也没有穿孔。一些生理性的问题也会导致腹腔有气，女性的输卵管就是和腹腔相通的，如果做过输卵管通气检查，或者她本身有频繁呕吐，腹腔都会有游离气体。
所以，
当时我们就以上消化道穿孔的初步诊断，拟进行急诊腔镜探查。
像这种休克前期的患者，要尽早安排手术治疗，避免毒素吸收休克加重
（哪怕现在十二点了，该开还得开）
。
02
很快就到了手术阶段，进去可以看到，患者的腹腔情况也是符合消化道穿孔表现的，整个腹腔全是稀薄脓液，网膜充血水肿，与小肠和胃壁粘连。
但是，意外来了，我们仔细分离了半天，
都没有看到穿孔的部分。
一般来说，上消化道穿孔，主要是位于胃窦和十二指肠前壁，可是这个病人的这两个位置都是正常的。再继续探查，发现整个上消化道都只是轻微的充血水肿，没有看到异常。
这就奇怪了。
于是我们调转方向向下探查，仔细看了阑尾、盲肠和直肠。
这里需要介绍一个知识点，就是穿孔在开腹手术中有各自的特点。比如下消化道穿孔，一般比较局限，因为它的肠内容物比较干燥。下腹部、盆腔容易有炎症，上腹部很干净。
还有就是味道，我们可以通过味道来确定是上消化道穿孔还是下消化道穿孔。腔镜手术也是一样的，你把戳卡打开闻一闻，一般没有味道的，是上消化道，有味道的，是下消化道。
但这个病人很奇怪，整个腹腔都是炎症，但没有味道，直肠、乙状结肠也都是正常的。
我们不得不硬着头皮继续探查，终于发现了脓液真正的来源——
子宫。
这一下，直接颠覆了之前的所有诊断。
因为患者疾病涉及到妇科，我们也大半夜“摇”来妇科的医生一起完成手术。
最终，患者顺利出院了，但给我的行医之路留下了很多思考。
03
这就是误诊吗？
有什么办法规避呢？
这里我们来复盘一下患者的疾病演变过程——
她是一个典型的子宫脓肿，脓液积聚在子宫宫腔或子宫组织内，这个病属于盆腔炎性疾病的严重类型。
常规来说，子宫脓肿的患者会出现异常分泌物，随后在医院就诊，明确诊断。
而这个患者与他人不同，脓肿一直局限在宫腔中，最后向腹腔破溃，形成了腹膜炎，这是一种非常少见的类型。
在得病期间，可能会因为炎症刺激，产生一些稀薄的分泌物，但不是血液也不是脓液，且量非常少，所以就被患者自己忽略了。当然她对疼痛的阈值也高，如果不是穿孔，可能还会继续坚持。
接着我们再看看这个病的流行病学，子宫脓肿这个疾病在人群中的发病率很低，关于动物的报道很多，但发生在人身上是极少见的，穿孔就更少了，我看了一篇统计，说
由于脓肿引起的穿孔发病率约为0.02%-1.50%
[1]
。
基于极少的发病率，网上的信息就更少了，我找到了两例，一例是在上世纪90年代，有一位患者子宫脓肿，被误诊为阑尾穿孔，接受了错误的手术治疗
[2]
。
还有一个2007年的案例，患者在某县医院就诊，初步诊断为卵巢蒂扭转，开腹发现诊断错误，后转院治疗
[3]
。
回头来看，其实就是误诊了。如果CT加上盆腔，再仔细做一个妇科超声，两者结合着看，最好再做个MDT，也许能够诊断出来，但急诊这事是争分夺秒的，没有时间慢慢去明确诊断。
虽然患者最后接受了正确的治疗，但也可以大方的承认，
一开始就是误诊了。
而我之所以想讲这件事，是因为一方面分享一个罕见的病例，希望大家以后遇到类似的情况，多一个考虑，另一方面也是想告诉大家正确看待误诊。
很多医生都不愿意正面面对误诊，但它却是临床工作中绕不开的槛，由于人体的黑箱机制以及人的差异性，误诊在临床中不可避免，根据《英国医学杂志》子刊的一篇研究显示，美国每年约有80万人因误诊而出现严重伤害，包括死亡、脑损伤、失明或器官功能丧失等，我国缺少误诊相关的全国性数据。但早年发表的一项54.8万份文献病例调查显示，我国10年间总体文献误诊率为27.89%。
1985 年开办的《临床误诊误治》期刊，它每月二十余篇论文的速度更新，数十年来已经有约一万篇“误诊”论文发表。同样，在知网上搜索“误诊”二字，会出现近 8 万篇文献，几乎都是对于某种疾病的误诊研究，
干临床，误诊永远会存在。“误诊”对于临床医生来说，避无可避。但正如我一开始讲的这个病例，你不可能等到所有的信息齐备了，才去开这个刀，重点还是要先解决首要问题，然后再仔细看，不放过任何一个细节。
参考文献：
[1]朱迎萍.子宫脓肿1例报道及文献复习[J].浙江医学, 2018, 40(2):2.DOI:CNKI:SUN:ZJYE.0.2018-02-031.
[2]程佩荣,李洪湘.子宫脓肿破裂误诊为阑尾穿孔的教训[J].淮海医药, 1998, 16(2):1.DOI:CNKI:SUN:HHYY.0.1998-02-087.
[3]杨冬, 陈玉姣.子宫自发性穿孔误诊1例[J].现代保健·医学创新研究, 2007, 004(002):102.
