糖皮质激素具有抗炎、抗内毒素、抗休克和免疫抑制作用，在临床被广泛用于各科多种疾病的治疗。但是，糖皮质激素使用不当、长期大量使用或滥用则会造成多种不良反应，甚至危及生命。临床中，人们常常「谈激素色变」，惧怕它的副作用，血糖异常就是一个常见情况。那么，当使用激素后，血糖升高，我们如何应对呢？
患者女性，54 岁，10 年前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰等症状，当时诊断为慢性阻塞性肺疾病，平素规律吸入布地奈德福莫特罗，效果尚可。3 天前，患者气短、咳嗽、咳痰等症状加重，为求进一步治疗，以「慢性阻塞性肺疾病急性发作」收治入院。
既往「强直性脊柱炎、类风湿性关节炎」病史 2 年，平素规律服用醋酸泼尼松片治疗。
患者入院后，完善相关检查，给予消炎、化痰、平喘治疗。
治疗期间，发现患者血糖、糖化血红蛋白偏高，入院空腹血糖 8.7 mmol/L，糖化血红蛋白 7.1%，餐后血糖波动于 8.2～18.8 mmol/L 之间。
请风湿免疫科、内分泌科专家会诊，考虑患者无糖尿病病史，血糖升高与院外长期服用醋酸泼尼松片相关，故诊断为类固醇性糖尿病，建议停用激素，可以更换为生物制剂，另外规律监测血糖，必要时服用降糖药物，病情稳定后出院。
外源性糖皮质激素摄入过多或内源性糖皮质激素分泌过多，出现糖代谢异常，并达到糖尿病诊断标准，便称之为类固醇性糖尿病 [1]。
既往无糖尿病史，在运用糖皮质激素治疗的过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病诊断标准者便可明确诊断，即有典型的高血糖症状（口干、多尿、多饮、多食等），且空腹血浆血糖 ≥ 7.0 mmol/L 随机血浆血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或餐后 2 小时血浆血糖 ≥ 11.1 mmol/L；如无典型症状，需 2 次血糖达诊断标准病 [2, 3]。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险就会增加。糖皮质激素可通过多种病理生理学机制引起糖代谢异常，导致高血糖发生，主要包括 [1]：◆ 加重胰岛素抵抗、胰岛 β 细胞进行性衰竭诱发 2 型糖尿病。◆ 糖皮质激素可诱导 γ－谷氨酸脱羧酶（GAD）在腺细胞上的表达引发免疫炎症反诱发胰腺炎致 1 型糖尿病。高龄、肥胖、多囊卵巢综合征、有糖尿病家族史、妊娠期糖尿病病史、糖调节异常的人群，在应用糖皮质激素后容易出现高血糖，这可能与其原发疾病等危险因素有关。另外，患者应用糖皮质激素的剂量、疗程、制剂种类也是主要的影响因素。类固醇性糖尿病患者的血糖有何特点？[1, 2, 4]
1、起病快：糖皮质激素治疗后 2～3 周即有可能出现糖耐量异常。3、PFG 不高：空腹血糖正常或偏低，午后到夜间血糖升高，但随着累计剂量应用增加以及病程进展，空腹血糖随后也会升高。4、血、尿糖不成比例：与糖皮质激素使肾小管对葡萄糖的重吸收减少，肾糖阈降低有关。5、可逆性：停用糖皮质激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，只有少数人不可逆。1、在病情控制前提下，尽可能「小的剂量」与「少的时间」应用糖皮质激素，且严格掌握适应证和禁忌证，合理选择激素的种类和给药方式。对于高危人群，在治疗前后均需要加强血糖监测，以便预防或及早发现不良反应并及时调整用药。尤其是长期应用糖皮质激素者应定期监测血糖。2、由于类固醇性糖尿病是可逆的，在原发病允许的前提下，可将糖皮质激素减量或者停用。通常情况下，随着糖皮质激素的减量或停药，患者的胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失。3、如停用激素后血糖仍然高，则需要个体化给药（采取单一或联合用药）控制血糖，目前所有类型的口服降糖药都可以选用。需要注意的是，胰岛素增敏剂（即噻唑烷二酮类药物）针对类固醇性糖尿病的主要发病机制，能够显著改善胰岛素抵抗，但因其发挥作用较慢，因此不适用于只短期应用糖皮质激素的患者，而更适用于长期糖皮质激素治疗者。4、对于血糖较高、不适合口服降糖药治疗以及有严重并发症的患者，胰岛素仍是首选治疗方式。临床医师可根据患者不同时点的血糖水平制定相应的个体化胰岛素治疗方案。1、血糖监测：应用糖皮质激素药物前或在起始中等剂量糖皮质激素治疗前 3 天，建议监测餐前和餐后血糖；2、控制激素用量：在病情控制前提下尽量采用最小剂量的药物；3、非胰岛素类药物：该类药物对糖皮质激素所致高血糖的降糖效果，尚缺乏大规模随机对照试验，因此在临床上使用时需个体化选择，并密切监测血糖情况。4、胰岛素的使用：胰岛素为类固醇糖尿病的首选降糖药物，其选择与激素的类型和作用时间有关，持续时间需尽量覆盖激素的效应时间，注意避免糖皮质激素失效后发生低血糖事件。在该案例中，患者调整激素用量后血糖逐渐恢复正常，并没有使用降糖药物，这一方面说明了类固醇性糖尿病没有那么可怕，同时也提醒我们一定要用好激素这把「双刃剑」，非必要不使用，杜绝滥用。
[1] 沈艳玲, 董浩宇. 类固醇糖尿病临床述评 [J]. 长治医学院学报, 2009, 23(4):3.
[2] 董爱梅. 类固醇性糖尿病的临床特点及血糖监测时机 [J]. 中国社区医师, 2012, 28(33):1.
[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版)[J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(4):53.
[4] 王建华. 血糖异常, 缘起激素 —— 浅谈 " 类固醇性糖尿病 " 的临床诊治 [J]. 心血管病防治知识, 2014.
[5] 付鸿玉, 唐海燕, 刁迎斌.40 例类固醇性糖尿病的临床诊治分析 [J]. 中国伤残医学, 2014, 22(9):2.
[6] 王建华. 类固醇性糖尿病典型病例分析 [J]. 中国社区医师, 2012, 28(33):1.
