图 1：哈维-库欣（Harvey Cushing）教授的神经外科生涯，最初是在手术治疗垂体肿瘤的基础上建立的。影像缺乏的条件下，更容易诊断和手术的是功能性腺瘤。笔者回顾库欣脑肿瘤登记中心约15000例病人照片,这是仅有的两张将库欣本人摄入其中的照片。左图中患者诊断为肢端肥大症，右图中患者则可能患有早衰症。
诊断与评估
垂体肿瘤表现多样，从无功能到功能性腺瘤，大小从数毫米至厘米。多数功能性腺瘤过度释放一种或多种垂体激素，包括泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素或促甲状腺激素。关于这一特殊肿瘤更多更深入的探讨详见“垂体腺瘤：诊断与手术注意事项”一章。
手术适应症
垂体微腺瘤中最为常见的类型为泌乳素瘤及促肾上腺皮质激素（adreno corticotropic hormone, ACTH）腺瘤。
对于泌乳素瘤，若多巴胺激动剂治疗肿瘤未缩小，或病人在药物治疗期间出现了不良反应，则可行手术切除。若垂体卒中引起视交叉受压症状，须行急诊手术减压。此外，药物治疗可能对囊性泌乳素瘤无效，而需对囊肿进行减压。广泛侵蚀颅底的肿瘤，也需行手术治疗，因为药物治疗后肿瘤皱缩，可能引起脑脊液漏。
ACTH垂体腺瘤大多是微腺瘤，且能够相对较早诊断。标准的治疗为手术干预。此类微腺瘤通常位于腺体中央，纤维化程度较高且更富于侵润性，因此术中对其定位及切除可能较为困难。
手术适应症详见“垂体腺瘤：诊断与手术注意事项”一章。
术前注意事项
如果确诊及定位垂体ACTH腺瘤的影像学证据不充分，岩下窦采血检验则有助于确定位于居中以及偏侧的高分泌型肿瘤。
在碰到术中难以辨认或以已广泛影响患侧腺体的微腺瘤时，并确认患侧腺体可能处于高功能状态，则可尝试切除该侧腺体的40%。
有关垂体腺瘤患者术前注意事项的详细讨论, 见“垂体腺瘤：诊断与手术注意事项”一章。
经鼻蝶入路切除垂体微腺瘤
笔者曾讨论过显微镜下入路的技术细节，详见经颅入路一卷中的显微镜下经鼻蝶入路章节。此外，内镜下的入路则在内镜扩大经鼻入路一章进行探讨。请对比这些章节中手术最初与最终环节的相关信息，包括显露及关颅。
虽然笔者习惯使用内镜切除垂体微腺瘤，但在此处对内镜及显微镜辅助切除肿瘤的细节均进行了介绍。比起垂体大腺瘤，内镜手术切除垂体微腺瘤时，其手术视野更广的优势体现并不明显，因为多数微腺瘤不会超出鞍区，且相对局限腺体内。
图 2：切除鞍底骨质后，双极电凝烧灼包括海绵间窦在内已显露的硬膜。笔者使用足量的Floseal止血材料(Baxter, Deerfield,IL)封堵已显露硬膜的海绵窦，过度电凝静脉湖的出血，会使硬膜皱缩，加剧硬膜外出血。
最低限度去除骨质的原则，应以不影响充分显露病变，并进行显微手术及切除肿瘤为前提。肿瘤大部切除，不能全切的最常见原因，就是骨质去除不充分，并发硬膜显露受限。应以鞍结节及鞍背为界，显露海绵窦内侧壁来去除骨质。有效治疗功能性垂体腺瘤，须彻底切除肿瘤，而这需要显露充分。
打开鞍底硬膜前，应去除骨缘周边粘膜，以便在手术结束时重建鞍底。借助超声引导，可避免打开硬膜时损伤颈动脉。“十”字形切开硬膜，使用剥离子将垂体囊从硬脑膜内表面充分分离，此方法可在手术晚期快速辨别垂体囊（Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*）。
硬膜内操作
下文对显微镜及内镜辅助下切除垂体微腺瘤做一描述。两者优缺点比较的更多细节，详见“”垂体腺瘤：诊断与手术注意事项”一章。
图3：在Cushing病患者中，首先对腺体的十字形切开，可显露位于中央的微腺瘤。仅依靠微腺瘤的大小和位置，对其进行定位，可能是相当困难的。如果不容易发现垂体腺瘤，则用系统方法探查腺体的实质部分。在肢端肥大症的病例中，微腺瘤位于侧方，形似胶状，这些特征可帮助辨别肿瘤，而且一经打开硬脑膜，即可将其切除（Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*）。
在一些病例中，区分正常腺体组织与有分泌功能肿瘤组织是相当困难的。微腺瘤组织的外观常常较正常腺体偏黄，此外，从质地及完整性来看，肿瘤组织易碎，能够吸出或刮除。
然而，微腺瘤可能并不表现出任何可与正常腺体相鉴别的表面特征。小的腺瘤（<5 mm）一般位于腺体的中三分之一，此位置多见于ACTH腺瘤，而非通常偏于腺体一侧的泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤。当微腺瘤的位置无迹可寻时，这些特点可指引腺体内最初的分离操作。通常容易辨别泌乳素型腺瘤和生长激素型腺瘤，其质地柔软且较易吸除，而ACTH微腺瘤恰与之相反，其嵌于腺体中央，质硬，更具浸润性。
如在硬膜切开处上方未发现ACTH微腺瘤，用上述方法对腺体进行系统探查非常必要。探查无果，应考虑对腺体中央粘液状楔形物进行活检。如对中央部位初次活检未发现腺瘤存在的证据，可接着对腺体两侧组织再次进行活检。高分辨率3T核磁影像，或岩下窦采血，常可指导术者对微腺瘤可疑位置或侧别进行活检。
如活检结果无价值，但经生化诊断确认为Cushing病的，术者可行垂体次全切除，仅留有小蒂状腺垂体，此方法只适用于对未来生育没有要求的病人。然而，如果切除范围没有覆盖微腺瘤，外科医生应考虑扩大切除范围至神经垂体和/或两侧的海绵窦壁。
已证实垂体微腺瘤极少位于鞍上，在缺少影像证据时，不提倡也不推荐切开鞍膈。尽管笔者对为数不多的几例经生化确认Cushing病的病人，进行了垂体次全切除，但仍未尝试进行更为彻底的垂体切除。
图4：辨识微腺瘤后，用显微刮匙将微腺瘤与周边正常腺体组织游离。如果进入腺体后未能立即发现腺瘤，用Hardy剥离子于切口内施加侧向压力，使微腺瘤进入术野，注意微腺瘤和正常腺体之间的颜色差异。笔者细心尝试保留腺瘤假包膜（囊外切除），以将其整块切除。（Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*）。
由于很难到达鞍前隐窝，切除位于腺体前侧部的微腺瘤尤为困难。泌乳素微腺瘤可以隐藏在此部位。笔者使用有角度的内镜和长柄右侧成角显微刮匙可探及此部位，操作时常见并发症是引流至邻近海绵窦被膜血管破裂，从而导致的静脉性出血。笔者用浸润凝血酶的明胶海绵压迫这一区域止血，不要试图电凝出血点，因其通常导致出血更多。
位于后方的微腺瘤同样难以到达。对位于后方的泌乳素微腺瘤，应首先楔形切除垂体侧翼前端，并保留正常腺体，以便进行组织间的对比。微小的瘤结节偶尔可呈现为灰紫色或白色。笔者最初以钝头环形刮匙或取瘤钳进行剥离，而后换为有刃的环形刮匙以行精准的分离操作。应保留肿瘤包膜，确保瘤结节的完整切除。
切除肿瘤后，应仔细检查残腔内是否为橙色正常腺体。经此检查可确认肿瘤全切与否。如果对次全切除不确定，抑或肿瘤被膜在某处不清晰，则可行不同程度的部分腺叶切除，此腺叶切除需循残腔可疑界面，切除其下层的一小部分正常垂体组织。
如前述切除位于后方微腺瘤的方法中，在暴露肿瘤时，可能需部分切除正常腺体以彻底切除腺瘤。病人对这一方法耐受良好，且没有持续的内分泌紊乱。回避这一操作，则可能会忽略高分泌性肿瘤的残留，导致不良后果长期存在。正常垂体实质破坏超过80%，才会导致一个或多个内分泌轴的损害。
图 5：沿微腺瘤周边游离后，才可将其切除。保留肿瘤包膜，而后将瘤结节整块移除，仔细检查瘤腔（Redrawn from Tew,van Loveren, Keller*）。
图 6：切除残腔壁并行病理检查，此方法提高了内分泌治愈的可能性（Redrawn from Tew,van Loveren, Keller*）。
图 7：用锐利的环形刮勺伸入腺体切开处，辅助提取瘤周样本。
关颅
微腺瘤切除术后出现少量脑脊液漏并不少见。
图 8：对腺体的微小操作可导致附于鞍前隐窝处鞍膈的破裂，此损伤会导致小范围的脑脊液漏，因此，残腔应填塞自体脂肪组织。应用此方法，笔者尝试抬起/移动腺体，支撑/封闭鞍膈破口。要避免过度填塞，用一小块骨质或替代物重建鞍底，同时应保持自体脂肪填塞物在位（Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*）。
典型病例
此患者诊断为Cushing病，内镜下经蝶入路切除垂体微腺瘤。下图显示的是为达生化治愈的而行肿瘤全切的术中情况。
图 9：术前磁共振成像可以确定腺瘤的中心位置（第一行）。注意沿着尚未扩大的鞍底充分去除骨质；去除覆于海绵窦内侧缘和海绵间窦（蓝色箭头）的的骨质（第二行）。切开腺体，于被膜外游离肿瘤主体(*)（第三行）。拽出隐于海绵窦壁内侧的部分肿瘤（第四行）。检查双侧的海绵窦壁(*)，以确认全切腺瘤（最后一行）。
术后注意事项
关于术后注意事项更多的细节描述，详见“垂体腺瘤：诊断和手术注意事项”一章。
ACTH 分泌型垂体微腺瘤手术成功与否，可以在术后两三天经实验室检验确认。实验室证据提示全切的标准包括：检测不到血浆ACTH水平，以及清晨皮质醇< 5mcg/dl。重要的是，如果术后血清皮质醇水平显著降低，但仍在正常生理范围内，则通常提示切除不完全。对于此类患者，如果生化已确定诊断为Cushing病，再次行经蝶入路手术探查是合理的。进一步治疗的其它选择包括药物治疗、放射治疗以及双侧肾上腺切除。
Cushing病患者术后应在ICU进行监护，以便快速诊断和治疗急性肾上腺皮质功能减退综合征。这其实是一个令人期待的发现，因其通常意味着腺瘤的生化治愈。
术后血浆胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平处于正常范围，以及糖耐量试验（OGTT）中生长激素（GH）＜1ng/m，可定义为肢端肥大症的缓解。曾经，基础生长激素水平<5 ng/ml可能意味着外科治愈；然而，此标准已经受到了质疑。以上述缓解的标准参照，其基础生长激素水平普遍<5 ng/ml；然而，基础生长激素水平与病情缓解并无相关关系。因此，缓解的评估应该包括糖耐量试验中生长激素水平（OGTT GH），以及胰岛素样生长因子1（IGF-1）的测量。
经验与教训
Contributor: Benjamin K. Hendricks, BS
*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT. Atlas of Operative Microneurosurgery, WB Saunders, 2001. © Mayfield Clinic
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.1.3
原著作者: Aaron Cohen
编译者：比拉力·巴拉江，新疆医科大学第一附属医院神经外科，在读研究生，导师:更·党木仁加甫。 审校：付尧，吉林大学中日联谊医院，神经外科，博士。 终审：沈阳军区总医院神经外科，董玉书，博士后，副主任医师，副教授。
The Neurosurgical Atlas系列---肿瘤部分
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