本文作者：sysoon、刘跃虎
最近，一则病例火上了热搜：门诊来的 4 岁患儿，反复肺炎 3 年，多次住院都找不到病因。
图源：社交平台
看起来在临床常见的病情，为何在各大社交平台受到广泛关注？
可能在于，这群医生从他体内，「揪出了」了一根狗尾巴草。
反复肺炎 3 年，病灶都在同一处？
近 3 年来，呼吸道感染、咳嗽一直伴随着小文的成长。
年仅 4 岁的小文因肺炎反复发作、住院了 8 次。每次就诊，医生都无法探查到病因，在「右肺肺炎」的诊断下，小文进行了多次抗感染和雾化治疗，但咳嗽依旧时不时出现。
今年 8 月，小文再度出现咳嗽增多的情况，这让小文一家担忧不已：肺炎还可能再次发生。于是，小文一家跨省就医，走进了武汉儿童医院呼吸内科。
诊室内，呼吸内科主任医师陈和斌仔细的观察了小文父母带来的外院检查资料，留意到一个细节：小文以往肺炎发作，病灶几乎都是在同一部位，诊断均为「右肺下叶肺炎并实变」。
而此次入院的 CT 影像学检查显示的病灶也跟以往惊人的相似。
（左图）既往的肺部CT检查结果，（右图）此次复查肺部CT：双肺肺炎，右肺下叶部分实变并局部支气管扩张。 与前片比较，右肺下叶病灶大致同前，图源：治疗团队提供
根据以往的治疗经验，陈和斌将小文收住院，建议再做一次支气管镜检查、看看问题到底出在何处。于是，入院后第 3 天，患儿进行了支气管镜探查。
术中，王艳丽主任医师发现小文的右肺下叶前基底段基底支开口存在粘稠分泌物，无法暴露支气管远端，于是予以生理盐水 5ml 灌洗。意想不到的情况却在这一刻发生：灌洗部位迅速出现出血，并且支气管镜局部压迫不能止血。
鲜血不断涌出，王艳丽医生迅速调整了小文的体位（右侧卧位），清理患侧鼻腔及健侧气道内血液、保证通气，在出血的右肺下叶基底段予以冰盐水及肾上腺素溶液经支气管镜局部注入，活动性出血方停止，见右下肺前基底段支气管腔内似有痰栓及血栓形成。
为避免患儿出现大出血，王艳丽医生停止了支气管镜操作：「结合术中看到的痰栓及、血栓，以及支气管黏膜充血、水肿，甚至有部分支气管黏膜轻度糜烂，灌洗液均为血性浑浊液体。这个孩子有没有可能是真菌性肺炎呢？还是存在血管发育异常？」
于是，治疗团队将肺泡灌洗液送检 tNGS 明确病原，并进一步完善了胸部 CT 增强检查。
几天后，返回的检查结果打破了真菌感染的考虑：术中送检的肺泡灌洗液 tNGS 并未找到真菌，G 实验、GM 试验结果均回报阴性；此外，肺泡灌洗液也未检测出其他可以解释患儿病情的病原菌，CTA 检查也未发现患儿存在血管异常疾病。
小文的诊断陷入迷雾，陈和斌主任团队进行了讨论。
患儿年龄小，反复同一部位出现肺炎，既没有发现气道结构发育异常，也没有找到特殊病原菌感染。并且一个常规支气管肺泡灌洗，为何会引发孩子出现气道内大出血？
讨论中，陈和斌医生灵光一现：有没有可能有支气管异物？
「大多数儿童在异物吸入后，短期内会突然出现剧烈的咳嗽，严重的气道阻塞可能导致氧气供应不足，导致患儿出现面色青紫、窒息等表现。」
陈和斌接诊过多例异物吸入、导致肺炎的患儿。当异物长时间滞留在支气管中，多数患儿会表现为持续性咳嗽，以及同一部位反复的肺部感染。
肺里「长草了」
和小文的家属充分沟通后，呼吸内科纤支镜介入诊疗团队再次进行气管镜探查。
主任医师王艳丽、副主任医师刘雪茹仔细探查，果然在他的右肺下叶前基底段深部发现了问题：右肺下叶前基底段基底支开口分泌物清除后可见局部肉芽组织增生，管腔扭曲变形；继续小心进入远端探查时，前基底段基底支深部有一团异物，形状不规则！
治疗团队尝试用少量生理盐水冲洗，发现异物部分扎入支气管壁中。幸运的是，这次灌洗仅仅伴有少许新鲜出血。医生们小心翼翼的用活检钳局部多次钳夹，取出了多个接近于毛絮状的植物异物。
此时，小文肺部的基底支深部仍有部分异物残留，但考虑到小文局麻下术时心率过快，且手术操作时间较长，难以一次性完全取出深部支气管异物，治疗团队中止了操作，拟择期全麻下再次支气管镜检查及异物取出治疗。
纤支镜检查结果：右肺各支气管开口位置正常，黏膜光滑，上叶、中叶各段支气管通畅，下叶背段及内、外、后季度基底段支气管通畅，前基底段的基底支开口可见肉芽增生，管腔变形，可见脓稠分泌物；图源：治疗团队提供
在术中清除了大部分异物后，基底支深部仍有部分异物存在，这些取出的毛刺状异物让在场所有医护都惊了：这是何物？
待医生拿着取出的异物给手术室外的患儿亲属看时，小文父亲却一眼认出：狗尾巴草！
原来在患儿一岁时，曾偶然接触过狗尾巴草，当时引发了短期的咳嗽，家属当时并未重视。
此时，深部支气管内为何布满不明条索样的植物异物的谜题被揭开：狗尾巴草进入气道后会分散开来，随着呼吸不断变换位置，这使得医生在定位和取出异物时面临更大的挑战。
而狗尾巴草所处的部位往往位于支气管深处，如右肺下叶等支气管中。想要取出异物，需要进入比较深的细支气管部位，这无疑给异物的取出带来了不小的难题。
看似简单，实则惊险
看似简单的异物取出，实际上却暗藏无数风险；根据异物的大小、性质及位置，取物的过程也并非坦途。
每一步的操作，医生们都小心翼翼：从医几十年，从没见过这么难取的异物。
治疗团队以活检钳局部多次探取，稍一夹取就可能四散，不仅无法成功取出、增加下一次取出的难度，还可能由此导致小文的症状进一步加重。
根据支气管镜显示，小文的右肺下叶前基底段基底支深部存在的异物可能存在倒刺，容易往支气管远端移位，甚至穿破支气管进入胸腔可能；另一方面，该异物的各部分十分分散，质地脆且易断，不仅不易取出、取不净，还可能出现术中出血多，或者气胸等风险。
从小文取出的狗尾巴草上的毛刺，图源：治疗团队提供
此时的小文，基底支深部仍有部分狗尾巴草的「残留物」存在，在呼吸内科和耳鼻喉科、心胸外科、麻醉科进行了多学科术前讨论后，治疗团队最终在全麻下行气管镜支气管异物取出术，将右肺下叶前基底段支气管内的狗尾巴草全部取出。
此后小文的咳嗽渐渐好转消失、肺部炎症情况得到很大的改善。
术后，图源：治疗团队提供
「在儿童中，气管异物最常见的类型通常与年龄、饮食习惯和生活环境有关，如坚果类、果肉或蔬菜片、纽扣、塑料小玩具等，都是较为常见的异物，」陈和斌医生表示，小文肺内的植物异物，跟以往取出过的异物相比，形态和质地都较为特殊。
致谢：感谢武汉儿童医院呼吸内科副主任医师刘雪茹，主治医师杜青，专业型硕士研究生刘跃虎，对本文做出的贡献
本文经武汉儿童医院呼吸内科学科带头人陆小霞、呼吸内科主任陈和斌、呼吸内科主任医师王艳丽 专业审核
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